IV. LA MEDICINA EN LA EDAD MEDIA (SIGLOS IV A XV)

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INTRODUCCIÓN


       EL IMPERIO ROMANO se dividió en dos durante la hegemonía de Constantino (306-337 d.C.), pero ya desde el reinado de su predecesor, Diocleciano (284-305 d.C.), se había implantado la Tetrarquía, que separaba al Imperio en cuatro regiones, cada una bajo la dirección de una autoridad casi autónoma. Diocleciano conservó el mando imperial supremo pero cambió la capital de Roma a Milán, aunque él mismo fijó su residencia en la ciudad de Nicomedia, en Bitinia (hoy Turquía). Entre los muchos cambios que realizó Constantino deben destacarse dos: 1) la fundación de la ciudad de Constantinopla, en el maravilloso sitio ocupado por un pueblo llamado hasta entonces Bizancio, en el Bósforo, que se convirtió en la capital del Imperio romano en el año 330 d.C., y 2) la adopción del cristianismo como religión oficial del Estado. La separación del Imperio romano en occidental y oriental se acentuó con la invasión de los "bárbaros" (francos, alemanes, visigodos y godos) en Occidente; las ciudades dejaron de ser los centros de la población y la vida se hizo cada vez más rural. En cambio, en Oriente las actividades se concentraron cada vez más en Constantinopla, que se transformó en el centro de la cultura que se conoce como bizantina y que duró 1 000 años, hasta 1453, en que Constantinopla fue conquistada por los turcos.

       La civilización bizantina era una combinación de cultura griega clásica, leyes romanas, cristianismo e influencias artísticas orientales. Mientras el Imperio romano occidental era invadido por los "bárbaros", Roma se transformaba en una pequeña comunidad cristiana y el resto de las ciudades se convertía en pueblos insignificantes, Constantinopla floreció como el centro del Imperio romano oriental, conocida como la "Nueva Roma", y los bizantinos se llamaban a sí mismos romanos.

       Al lado del ocaso del Imperio romano occidental, el episodio más importante de esa época fue el surgimiento del cristianismo, primero como una secta religiosa menor y perseguida, pero muy pronto también como un movimiento cultural y político, que a finales del siglo V d.C. ya tenía la fuerza suficiente para perseguir con éxito a sus antiguos perseguidores. Aparte de la relajación moral de la sociedad, del caos político, de los episodios de hambruna y de la miseria de grandes masas de la población, una serie de epidemias contribuyó a generar un ambiente favorable al crecimiento o retorno de las religiones paganas. La plaga de Orosio (125 d.C.), que se presentó después de la famosa invasión por la langosta que destruyó por completo las cosechas, costó la vida a más de 1 000 000 de personas en Numidia y en la costa de África; la plaga de Antonino (o de Galeno, porque fue la que obligó al famoso médico a abandonar Roma) que duró de 164 a 180 d.C. y de la que morían miles de personas al día en Roma; la plaga de Cipriano, de 251 a 266 d.C., posiblemente de sarampión, por su naturaleza extremadamente contagiosa y la afección frecuente de los ojos; y la plaga de 312 d.C., también de sarampión. Todas estas calamidades propiciaron que los cultos tradicionales a las deidades romanas de la familia, del hogar, del fuego, del campo, de la profesión y otras más se abandonaran, junto con la adoración al emperador (estaba muy lejos), y que se recuperaran antiguos dioses o se adoptaran otros nuevos, más poderosos y con mayor capacidad para proporcionar seguridad en este mundo e inmortalidad en el otro, como Mitra (de Persia), Sarapis (de Alejandría) o Cibeles (de Asia Menor). Estas religiones se conocen como "misteriosas" porque con frecuencia sus ritos eran secretos, pero en ellas podían participar todos los que lo desearan, al margen de clase económica, nivel social o raza; el culto era directo, sin la mediación de sacerdotes, y el premio la promesa de la vida eterna. Entre estas religiones paralelas al cristianismo debe destacarse otra, el maniqueísmo, de origen persa, que combinaba elementos de los ritos judaicos, cristianos y de Zoroastro. Según el profeta Maní, el mundo era el campo de guerra entre la luz y la oscuridad, la bondad y la maldad, el espíritu y la materia; el hombre poseía ambos, pero para dominar al mal y alcanzar la inmortalidad debía vivir una vida pura y rechazar todos sus deseos físicos. De no menor importancia, el culto a Esculapio no sólo se conservó sino que incrementó su prestigio, y fue la última de las religiones paganas que finalmente sucumbió ante la prevalencia del cristianismo, ya entrado el siglo IV de nuestra era.


LA MEDICINA RELIGIOSA CRISTIANA
     El derrumbe de la cultura romana, los sufrimientos constantes y el miedo a la muerte causada por las epidemias mencionadas, contra las que no había tratamiento efectivo alguno, produjeron una desmoralización generalizada. En tales condiciones creció la desconfianza en los médicos y la gente se volcó con devoción a ritos mágicos y creencias sobrenaturales. En tiempos de zozobra eso sucede, especialmente con los niños, los enfermos y los sectores menos cultos de la población. Frente a la miseria y a las catástrofes, la religión cristiana se presentaba como una oportunidad de salvación para los humildes y los más desesperados, ya que Cristo aparecía como médico de cuerpos y almas; la Biblia contiene numerosos relatos de curaciones milagrosas realizadas por Jesús y algunos santos. El cristianismo incluye los conceptos de caridad y amor al prójimo, por lo que espera de todos los fieles los mayores esfuerzos para aliviar el sufrimiento de otros. Esto se hizo aparente en las epidemias que asolaron al Imperio en esos tiempos, porque los cristianos atendían y cuidaban a los enfermos a pesar del grave peligro que había de contagio. Además, la religión cristiana combatía las otras formas de medicina que se ejercían entonces, porque se basaban en prácticas paganas. De esa manera surgió la medicina religiosa cristiana, en la que el rezo, la unción con aceite sagrado y la curación por el toque de la mano de un santo eran los principales recursos terapéuticos.

      La práctica de la medicina religiosa cristiana se consideraba como un deber de caridad, pero no incluía la preocupación por los problemas médicos o la investigación de las causas de las enfermedades, porque se aceptaba que eran la voluntad de Dios. Incluso a principios del siglo III algunos de los médicos cristianos fueron acusados por sus propios compañeros de venerar a Galeno, en lugar de elevar sus plegarias a Jesús para obtener la curación de sus enfermos. En esos tiempos surgieron algunas sectas místico-religiosas, como la de los esenios, que afirmaban la necesidad de curar las enfermedades exclusivamente por la fe y la invocación de poderes superiores; la secta de Simón Mago, que combinaba elementos órficos, pitagóricos y del culto a Esculapio y ofrecía ritos mágicos; la secta de los neoplatónicos, basada en las doctrinas de Zoroastro y otras aristotélicas antiguas, que postulaba que el mundo estaba repleto de emanaciones divinas pero que era amenazado por distintos demonios (causantes de las enfermedades) que sólo podían combatirse en un estado especial de éxtasis; la secta de los gnósticos, que proporcionaba talismanes como profilácticos, los cuales llevaban diagramas místicos y las palabras Abraxas y Abracadabra.


Figura 8. Jesús curando a un leproso, según Rembrandt.

      El culto de los santos formó parte importante de la medicina religiosa cristiana. Entre los primeros médicos cristianos que fueron beatificados se encuentran los hermanos gemelos Cosme y Damián, originarios de Siria, que curaban por medio de la fe y que fueron perseguidos y decapitados por Diocleciano, con lo que se transformaron en patrones de los médicos. Otros santos se especializaron en distintas enfermedades: san Roque y san Sebastián protegían contra la peste, san Job contra la lepra, san Antonio contra del ergotismo, santa Lucía contra las enfermedades de los ojos, san Vito contra el tarantismo, etcétera.


LA MEDICINA EN EL IMPERIO BIZANTINO
       La medicina en el Imperio bizantino se desarrolló bajo la autoridad de la Iglesia católica, que sostuvo el principio de autoridad suprema de las Sagradas Escrituras, no sólo en asuntos de la fe sino también de la ciencia. Los primeros médicos cristianos incluyeron autoridades eclesiásticas, como Eusebio, obispo de Roma, y Zenobio, sacerdote de Sidón; su práctica se basaba en las enseñanzas de Jesús, para quien auxiliar al enfermo era un deber cristiano. Esta actividad alcanzó gran importancia tanto para el individuo como para la comunidad, al grado que los obispos eran responsables del cuidado de los pacientes. Los hospitales públicos aparecieron en muchos sitios: el primero lo fundó san Basilio en el año 370 d.C., mientras que en el año 400 Fabiola, una dama romana convertida al cristianismo, fundó en Roma el primero de los grandes nosocomios y la leyenda dice que salía a la calle a buscar a los desvalidos y leprosos para llevarlos a su institución. En esos tiempos también la emperatriz Eudoxia construyó hospitales en Jerusalén.

      De esta manera la medicina, tras de haber sido primero mágica, después religiosa y al mismo tiempo empírica, de haberse transformado posteriormente en una práctica racional durante la etapa más brillante de la Grecia clásica, de hacerse objetiva y experimental en Alejandría y de haber regulado la higiene ambiental en Roma, volvió a hacerse religiosa en la decadencia del Imperio romano y a quedar dominada por la Iglesia católica en el Imperio bizantino. En esta forma de medicina dogmática la fe domina todo, incluyendo a la razón y a la realidad; su objetivo esencial es la ayuda al enfermo, considerada como un acto de caridad cristiana.


LA MEDICINA ÁRABE
     La conservación de muchos escritos clásicos griegos, no sólo médicos sino de todas las ramas de la cultura, durante los siglos en que Europa estuvo sumergida en la Edad Media, se debió al principio en los nestorianos, quienes huyeron de Alejandría en el año 431, tras haber sido excomulgados por herejes en el Concilio de Éfeso. Primero se refugiaron en el norte de Mesopotamia y luego siguieron hacia Oriente y algunos llegaron hasta India y China. Pero el grupo que nos interesa encontró asilo permanente en Jundi Shapur, capital de Persia, gracias a la protección del rey Chosroes el Bendito. En ese tiempo la ciudad era un centro intelectual de primera categoría, que atraía estudiosos de Persia, Grecia, Alejandría, China, India e Israel. Cuando murió Chosroes (579) no pasó nada grave, y cuando la ciudad fue conquistada por los árabes (636) la universidad no sólo no sufrió daños sino que 105 conquistadores la adoptaron e hicieron de su escuela de medicina el centro principal de la educación médica en el mundo árabe.

       Durante los primeros años los nestorianos tradujeron muchos de los libros clásicos del griego al sirio, que era el idioma oficial de la Universidad de Jundi Shapur. Cuando llegaron los árabes, sus eruditos tradujeron todo el material que encontraron a su propio idioma, de modo que los textos griegos originales podían consultarse tanto en sirio como en árabe. Una de las primeras traducciones del griego al sirio fue de Hipócrates y Galeno, realizada por Sergio de Ra's al-'Ayn, un médico y sacerdote que falleció en el año 536. En el siglo VII se estableció en Jundi Shapur un centro de enseñanza superior conocido como Academia Hipocrática, que permaneció como la principal institución científica del mundo árabe por más de un siglo, cuando fue desplazada por la Casa de la Sabiduría, de Bagdad. A mediados del siglo IX los árabes ya conocían íntegro el Corpus Hipocraticum, la obra monumental de Galeno y varios textos de Aristóteles.

       La medicina árabe de los siglos transcurridos entre el advenimiento de Mahoma (623) y la reconquista de Granada por los españoles (1492) ostenta una larga lista de nombres inmortales. Entre los más famosos se encuentran el persa Abu Bakr Muhannad bn Zakariyya' al-Rhazi (865-925 d.C.), mejor conocido como Rhazes, autor del libro Kitab al-Mansuri, que fue traducido por Gerardo de Cremona (1114-1187) con el nombre de Liber de medicina ad Almansoren y que trata en 10 partes de toda la teoría y la práctica de la medicina, tal como se conocía entonces. En el texto latino la obra se convirtió en volumen de consulta obligado durante toda la Edad Media y aún se seguía usando a fines del siglo XVI. En este libro y en otras publicaciones, Rhazes reitera la teoría hipocrático-galénica de los humores para explicar la enfermedad, y los tratamientos que recomienda están dirigidos a la recuperación del equilibrio humoral.

       Otro médico persa que alcanzó gran fama fue Abu Ali al-Husayn bn 'Abd Allah Ibn Sina al-Quanuni (980-1037), mejor conocido como Avicena, quien entre muchos otros libros escribió el Kitab al-Qanun fi-l-Tibb, que en latín se conoce como Canon medicinae y que incorpora a Galeno y a Aristóteles a la medicina en forma equilibrada. Este Canon es un esfuerzo titánico, que contiene más de 1 000 000 de palabras y representa la obra cumbre de la medicina árabe. Se ocupa de toda la medicina, presentada en un riguroso orden de cabeza a pies. Avicena adopta la teoría humoral de la enfermedad, la expone y la comenta con detalle, sin agregar o cambiar absolutamente nada, pero en forma dogmática y autoritaria. El Canon se divide en cinco grandes tomos: el primero se refiere a la teoría de la medicina, el segundo a medicamentos simples, el tercero describe las enfermedades locales y su tratamiento, el cuarto cubre las enfermedades generales (fiebre, sarampión, viruela y otros padecimientos epidémicos) y las quirúrgicas, y el quinto explica con detalle la forma de preparar distintos medicamentos.

      También debe mencionarse a Abul-Walid Muhammad bn Ah bn Rusd (1126-1198), conocido como Averroes, nacido en Córdoba y discípulo de Avenzoar, quien escribió el Kitab al-Kulliyat al- Tibb, conocido en Occidente como Liber universalis de medicina o simplemente Colliget, en donde discute los principios generales de la medicina sobre una base aristotélica, haciendo hincapié en los muchos puntos en los que Aristóteles coincide con Galeno. Uno de los alumnos de Averroes fue Abu Imram Musa bn Maimún (1135-1204), el gran Maimónides, también conocido como Rambam (Rabi Moses ben Maimon), quien se destacó más como filósofo y teólogo que como médico, aunque escribió varios libros de medicina que tuvieron mucha difusión. Maimónides era un pensador original e independiente que con frecuencia critica a Galeno y sostiene puntos de vista opuestos a los clásicos.

       El peso de los escritos árabes en la Edad Media puede juzgarse considerando el currículum de la escuela de medicina de la Universidad de Tubinga a fines del siglo XV (1481): en el primer año los textos eran Ars medica de Galeno y primera y segunda secciones del Tratado de fiebres de Avicena, en el segundo año se estudiaban el primer libro del Canon de Avicena y el noveno libro de Rhazes, y en el tercer año los Aforismos de Hipócrates y obras escogidas de Galeno. 



Figura 9. Médico tomando el pulso, según una edición de 1632 del Canon de Avicena.

      Entre los árabes la organización de los servicios sanitarios creció rápidamente. Desde los tiempos de Harun al-Raschid (siglo IX) se fundó un hospital en Bagdad siguiendo el modelo de Jundi Shapur, y en el siguiente siglo el visir Adu al-Daula fundó otro mayor, en el que trabajaban 25 médicos y sus discípulos, y que se conservó hasta la destrucción de la ciudad en 1258; en total, existieron cerca de 34 hospitales en el territorio dominado por el Islam. No eran únicamente centros asistenciales sino también de enseñanza de la medicina; al terminar sus estudios, los alumnos debían aprobar un examen que les aplicaban los médicos mayores. Los hospitales contaban con salas para los enfermos (a veces especializadas, por ejemplo para heridos, pacientes febriles, enfermos de los ojos) y otras instalaciones, cocinas y bodegas. De especial interés son las bibliotecas, que contenían muchos libros de medicina y que estaban en Bagdad, Ispahan, El Cairo, Damasco y Córdoba; esta última, fundada por el califa al-Hakam II en el año 960, poseía más de 100 000 volúmenes. La práctica de la medicina estaba regulada por la hisba, una oficina religiosa supervisora de las profesiones y de las costumbres, que también se encargaba de vigilar a los cirujanos, boticarios y vendedores de perfumes. La cirugía se consideraba actividad indigna de los médicos y sólo la practicaban miembros de una clase inferior; la disección anatómica estaba (y sigue estando) absolutamente prohibida por el Islam, por lo que la anatomía debía aprenderse en los libros. Algunos de los médicos estaban muy bien remunerados, como Jibril bn Bakht-yashu, favorito de Harun al-Raschid, quien recibía un honorario mensual equivalente a varios miles de dólares y una recompensa anual todavía mayor, "por sangrar y purgar al comandante de los Fieles"; también Avicena acumuló una gran fortuna durante su vida.

      A mediados del siglo XIII el poderío del Islam empezó a declinar. En 1236 Fernando II de Castilla conquistó Córdoba y en 1258 Bagdad fue destruida por los mongoles; en los dos siglos siguientes la civilización árabe fue poco a poco desapareciendo de las tierras mediterráneas y de Oriente, pero su impacto cultural dejó huellas indelebles sobre todo en Persia, en el norte de África y en España. La contribución principal de los árabes a la medicina fue la preservación de las antiguas tradiciones y de los textos griegos, que de otra manera se hubieran perdido; además, mantuvieron el ejercicio de la medicina separado de la religión en los tiempos en los que en Europa era un monopolio de los clérigos. Mientras en los países cristianos la enseñanza de la medicina se limitaba a la Iglesia, en España, Egipto y Siria la instrucción estaba a cargo de médicos seculares y se impartía a judíos, árabes, persas y otros súbditos del Islam. Esta enseñanza no era solamente teórica, sino que también incluía prácticas clínicas. Castiglioni concluye que los árabes:


[...] no contribuyeron de manera importante a su evolución [de la medicina] agregando nuevas observaciones y conceptos, ni abrieron nuevas líneas de estudio médico; pero en una etapa de grandes problemas en Occidente, fueron los que conservaron la tradición médica, los que mantuvieron una cultura médica laica, y los intermediarios de cuyas manos la civilización occidental iba a recuperar un precioso depósito.


LA MEDICINA MONÁSTICA
       Durante el siglo VI, asolado por la guerra entre Bizancio y los bárbaros (godos), así como por el hambre y la peste, la única institución capaz de proteger a los interesados en el cultivo y desarrollo de la cultura era la Iglesia católica de Roma. Junto con la filosofía, la medicina se refugió en monasterios y conventos, dentro de los cuales se encontraban los escasos hospitales que existían en Occidente. La medicina monástica floreció en Monte Casino, en donde san Benedicto fundó el hospital de su orden, y cerca de Esquilace, en donde Casiodoro (490-¿585?), distinguido filósofo y médico hipocrático, estableció un monasterio y llevó su colección de manuscritos antiguos. Otros centros de práctica y estudio de la medicina se crearon en Oxford y Cambridge (Inglaterra), en Chartres y Tours (Francia), en Fulda y St. Gall (Alemania) y en otros sitios más. Los benedictinos fueron los responsables del establecimiento de las escuelas catedralicias de Carlomagno, en las que desde sus principios se enseñó la medicina, y que se encontraban en todo el Sacro Imperio romano. En el año 805, Carlomagno ordenó que la medicina se incluyera en los programas de estudio de sus escuelas, que entonces sólo constaban del trivium (aritmética, gramática y música) y del quadrivium (astronomía, geometría, retórica y dialéctica). El monasterio de Monte Casino adquirió gran fama a fines del siglo IX; el papa Víctor III (1086) escribió cuatro libros sobre Los milagros de san Benedicto, en donde se cuenta que el rey Enrique II de Baviera (972-1024), que sufría de un gran cálculo vesical, fue curado durante incubatio por el mismísimo san Benedicto, quien se le apareció en un sueño, lo operó y le puso el cálculo en la mano, en donde lo encontró al despertarse ya sano. El episodio se registra en un bajorrelieve en la catedral de Bamberg, del escultor Riemenschneider.

       La medicina monástica, que tuvo el mérito de reunir los documentos clásicos y de preservar las tradiciones antiguas a través de tiempos terribles, declinó hasta casi extinguirse durante el siglo X. Las causas de su obliteración fueron varias, pero una de ellas fue su éxito. Los monjes se alejaban cada vez más de sus monasterios para atender la creciente demanda médica, lo que interfería con sus deberes religiosos, por lo que en los Concilios de Reims (1131), de Tours (1163) y de París (1212), las actividades médicas de los monjes primero se restringieron y finalmente se prohibieron. La aparición de las órdenes dominicas y franciscanas en el siglo XIII, ambas hostiles a cualquier actividad científica, reforzó el rechazo de la práctica de la medicina por los frailes.

       Cuando los primeros cruzados capturaron Jerusalén en 1099, encontraron un hospital cristiano que había sido fundado 30 años antes por el hermano Gerardo para auxiliar a los peregrinos que iban a Tierra Santa; estaba atendido por un grupo pequeño de monjes que se llamaban a sí mismos "Los Hermanos Pobres del Hospital de San Juan". Los cruzados les entregaron algunos edificios y el hermano Gerardo reorganizó a su grupo de monjes corno una orden religiosa regular con el nombre de Caballeros de San Juan. Cuando Jerusalén cayó en manos de Saladino, los Caballeros se retiraron a Tiro y después llegaron a Accra, de donde volvieron a salir expulsados por los ejércitos musulmanes y se establecieron primero en Chipre y después en Rodas. Para entonces la secta ya había crecido y sólo en Italia tenían siete hospitales; en Rodas la Orden de San Juan se transformó en un Estado soberano con sus propias leyes, un ejército y un cuerpo diplomático, y construyó un inmenso hospital cuyas ruinas todavía sorprenden por su tamaño. En 1522 Solimán El Magnífico capturó la isla y expulsó a los Caballeros de San Juan, quienes después de siete años de peregrinar por el Mediterráneo llegaron a Malta, que el emperador Carlos V les había obsequiado. Ahí construyeron otro gran hospital y a partir de entonces se les conoce como Caballeros de Malta, aunque en 1798 Napoleón conquistó la isla, los expulsó y desde entonces tienen su cuartel principal en Roma.


SALERNO
      Desde mediados del siglo IX se tenía noticia de la existencia de una escuela de medicina en Salerno, un puerto en la bahía de Pestum, cerca de Nápoles. Debido a su clima favorable, desde mucho antes había sido un sitio favorecido por enfermos y convalecientes lo que atrajo a los médicos; con el tiempo Salerno se transformó en un centro de excelencia médica. La leyenda dice que la escuela de medicina fue fundada por Elinus, un judío, Pontos, un griego, Adala, un árabe, y Salernus, un latino, pero aunque tales personajes no existieron, lo que sí existió fue la convivencia pacífica de las cuatro culturas y su integración positiva. La Escuela de Salerno era fundamentalmente práctica y estaba dedicada al tratamiento de los enfermos, con poco interés en las teorías y en los libros clásicos. Aunque en el año 820 los benedictinos habían fundado un hospital en Salerno y los monjes practicaban ahí la medicina, los médicos laicos poco a poco se fueron librando del control clerical y en el año 1000 la enseñanza de la medicina era completamente secular; en el siglo XII la escuela desarrolló un currículum regular, adquirió privilegios reales y donativos, y su fama se extendió por toda Europa. En 1224 Federico II ordenó que para ejercer la medicina en las Dos Sicilias era necesario pasar un examen dado por los profesores de Salerno.

      Se han conservado algunos de los textos que leían los estudiantes de medicina de Salerno y que tuvieron gran influencia en otras escuelas de Europa. Uno de los más antiguos es el conocido como Antidotarium, una colección de recetas de uso común revisada por los profesores y publicada para estudiantes y médicos en general, que tuvo muchas ediciones. Con la conquista normanda en 1046 llegó a Salerno Constantino el Africano (1020-1087), quien iniciaría el flujo de la medicina islámica en Europa por medio de sus traducciones de los textos árabes al latín. Constantino no permaneció mucho tiempo en Salerno sino que se hizo monje benedictino y se retiró al convento de Monte Casino, en donde pasó el resto de su vida. Su libro llamado Pantegni (El arte total) es realmente una traducción del volumen de Haly Abbas Al Maleki (El libro real), aunque Constantino no lo señala. Singer menciona que no es el único caso en que Constantino olvida mencionar el nombre del autor y en cambio firma la obra como si fuera suya, pero otros historiadores más caritativos recuerdan que en esos tiempos, en que se libraba una lucha a muerte entre cristianos y árabes, no hubiera sido político que un sacerdote benedictino apareciera como el traductor de un libro musulmán. Pantegni alcanzó gran popularidad y un siglo después todavía se usaba como texto de medicina general en Salerno y en muchas otras escuelas de medicina. Otros textos traducidos por Constantino fueron los Aforismos, los Pronósticos y las Fiebres, atribuidos a Hipócrates, y varios libros de Galeno. Un famoso profesor de cirugía de Salerno, Rogerius Salernitanus, escribió la Cyrurgía Rogerii en 1170, que fue el primer libro de texto medieval de cirugía que dominó la enseñanza de la materia por más de un siglo en toda Europa; se usó en las nuevas universidades de Bolonia y Montpellier, y su utilidad se prolongó con su reedición en 1250 por Rolando de Parma, discípulo de Rogerius y profesor de la materia en Bolonia. La Cyrurgia Rogerii es un libro típicamente salernitano: claro, breve y práctico, sin largas y tediosas citas de otros autores. Cada afección quirúrgica se describe en forma sumaria y el tratamiento se discute con parsimonia. Pero el libro más famoso de todos los producidos en Salerno fue el Regimen sanitatis Salernitanus, también conocido como Flos medicinae Salerni. Se trata de un texto versificado, en latín, que constaba de 382 versos, pero que con el tiempo creció hasta alcanzar 3 431; varios autores calculan que muy pronto se tradujo a por lo menos ocho idiomas y que para 1846 ya se había editado 240 veces. Este Regimen consta de 10 secciones: higiene, drogas, anatomía, fisiología, etiología, semiología, patología, terapéutica, clasificación de las enfermedades, práctica de la medicina y epílogo. Se trata de una serie de observaciones simples y consejos racionales derivados de ellas, sin apelación alguna a autoridades, a magias o a los astros. Está escrito en un latín sencillo y claro, pero gran parte de su popularidad se debe a la excelente traducción al inglés de John Harington en 1607, y que hasta hoy se considera la mejor; este personaje fue también el inventor del water-closet.

      Salerno tuvo una gran influencia en la enseñanza y la práctica de la medicina de Occidente durante los siglos X al XIII pero después su importancia empezó a declinar. Algunos factores que contribuyeron a ello fueron la emergencia de otras grandes escuelas de medicina en Bolonia y Montpellier, así como la fundación en 1224 de la Universidad de Nápoles; Salerno todavía conservó cierta actividad literaria, pero como escuela de medicina en los siguientes siglos se transformó en una "fábrica de títulos", de modo que cuando Napoleón la cerró en 1811 ya era un cadáver.

      En la Universidad de Bolonia existían profesores de medicina desde 1156, y es ahí donde se reiniciaron las disecciones anatómicas humanas a principios del siglo XIV, que se habían suspendido desde los tiempos de Alejandría; sin embargo, en la Universidad de Bolonia no existía ningún interés en la ciencia o en el arte naturalista y toda la enseñanza, incluyendo a la medicina, era escolástica. Las disecciones se hacían por razones médico legales, no para aprender anatomía sino para buscar datos que pudieran resolver juicios; cuando finalmente las disecciones se hicieron en relación con la anatomía, fue para que confirmaran a Galeno y a Avicena. En Bolonia fue profesor de cirugía Guillermo de Saliceto (1210-1280), quien escribió un texto de cirugía en el que rechaza el uso del cauterio (que era favorecido por los árabes) y prefiere el bisturí; en este libro también se combate la idea antigua y muy generalizada de que la supuración es benéfica para la cicatrización de heridas. Tadeo de Florencia (1223-1303) también fue profesor de medicina en Bolonia y a él se deben algunas de las versiones en latín de los libros clásicos en griego, sin pasar por sus versiones en árabe, que los habían corrompido; en cambio, también patrocinó la medicina escolástica y argumentativa, que tanto contribuyó a retrasar el avance científico en los siglos XIII a XVI. A esta misma época pertenece un discípulo de Tadeo, el anatomista Mondino de Luzzi (1275-1326), quien realizó disecciones de cadáveres humanos en público y cuyo libro de anatomía, publicado en 1316, es la primera obra moderna de la materia; en diferencia con los demás profesores de anatomía de su tiempo, que presidían las disecciones desde su alta cátedra leyendo a Galeno (práctica que criticó Vesalio), Mondino era su propio prosector. Quizá el cirujano medieval más famoso fue Guy de Chauliac (1298-1368), quien estudió en Bolonia, París y Montpellier y ejerció en esta ciudad hasta que pasó a Aviñón, en donde fue médico de la corte papal. Fue autor de la Chirurgia magna, que se convirtió en el texto definitivo de su tiempo; estuvo a punto de morir de la peste pero se recuperó y describió su propio caso. Guy cita a más de 100 autoridades médicas, revelando su amplia cultura, pero es un galenista consumado; su autor quirúrgico favorito es Albucasis, pero también incluye numerosas observaciones personales. De todos modos, también es astrólogo y atribuye las enfermedades a la conjunción de Saturno, Júpiter y Marte.


LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA
      Hasta fines del siglo XV los conocimientos teóricos en medicina no habían avanzado mucho más que en la época de Galeno. La teoría humoral de la enfermedad reinaba suprema, con agregados religiosos y participación prominente de la astrología. La anatomía estaba empezando a estudiarse no sólo en los textos de Galeno y Avicena sino también en el cadáver, aunque en esos tiempos muy pocos médicos habían visto más de una disección en su vida (la autorización oficial para usar disecciones en enseñanza de la anatomía la hizo el papa Sixto IV (1471-1484) y la confirmó Clemente VII (1513-1524)). La fisiología del corazón y del aparato digestivo eran todavía galénicas, y la de la reproducción había olvidado las enseñanzas de Sorano. El diagnóstico se basaba sobre todo en la inspección de la orina, que según con los numerosos tratados y sistemas de uroscopia en existencia se interpretaba según las capas de sedimento que se distinguían en el recipiente, ya que cada una correspondía a una zona específica del cuerpo; también la inspección de la sangre y la del esputo eran importantes para reconocer la enfermedad. La toma del pulso había caído en desuso, o por lo menos ya no se practicaba con la acuciosidad con que lo recomendaba Galeno. El tratamiento se basaba en el principio de contraria contrariis y se reducía a cuatro medidas generales:

1) Sangría, realizada casi siempre por flebotomía, con la idea de eliminar el humor excesivo responsable de la discrasia o desequilibrio (plétora) o bien para derivarlo de un órgano a otro, según se practicara del mismo lado anatómico donde se localizaba la enfermedad o del lado opuesto, respectivamente. Las indicaciones de la flebotomía eran muy complicadas, pues incluían no solo el sitio y la técnica sino también condiciones astrológicas favorables (mes, día y hora), número de sangrados y cantidad de sangre obtenida en cada operación, que a su vez dependían del temperamento y la edad del paciente, la estación del año, la localización geográfica, etc. Había muchas opiniones distintas y todas se discutían acaloradamente, usando innumerable citas de Galeno, Rhazes, Avicena y otros autores clásicos. También se usaban sanguijuelas, aunque con menor frecuencia que en el siglo XVIII; los revulsivos los mencionan los salernitanos y se practicaron durante toda la Edad Media y hasta el siglo XVIII, en forma de pequeñas incisiones cutáneas en las que se introduce un cuerpo extraño (hilo, tejido, frijol, chícharo) para evitar que cicatricen.

2) Dieta, para evitar que a partir de los alimentos se siguiera produciendo el humor responsable de la discrasia. Desde los tiempos hipocráticos la dieta era uno de los medios terapéuticos principales, basada en dos principios: restricción alimentaria, frecuentemente absoluta, aun en casos en los que conducía rápidamente a desnutrición y a caquexia, y direcciones precisas y voluminosas para la preparación de los alimentos y bebidas permitidos, que al final eran tisanas, caldos, huevos y leche.

3) Purga, para facilitar la eliminación del exceso del humor causante de la enfermedad. Esta medida terapéutica era herencia de una idea egipcia muy antigua, la del whdw, un principio patológico que se generaría en el intestino y de ahí pasaría al resto del organismo, produciendo malestar y padecimientos. Quizá ésta sea la medida terapéutica médica y popular más antigua de todas: identificada como eficiente desde el siglo XI a.C. en Egipto, todavía tenía vigencia a mediados del siglo XX. A veces los purgantes eran sustituidos por enemas.

4) Drogas de muy distintos tipos, obtenidas la mayoría de diversas plantas, a las que se les atribuían distintas propiedades, muchas veces en forma correcta: digestivas, laxantes, diuréticas, diaforéticas, analgésicas, etc. La polifarmacia era la regla y con frecuencia las recetas contenían más de 20 componentes distintos. La preparación favorita era la teriaca, que se decía había sido inventada por Andrómaco, el médico de Nerón, basado en un antídoto para los venenos desarrollado por Mitrídates, rey de Ponto, quien temía que lo envenenaran; la teriaca de Andrómaco tenía 64 sustancias distintas, incluyendo fragmentos de carne de víboras venenosas, y su preparación era tan complicada que en Venecia en el siglo XV se debía hacer en presencia de los priores y consejeros de los médicos y los farmacéuticos. Entre sus componentes la teriaca tenía opio, lo que quizá explica su popularidad; la preparación tardaba meses en madurar y se usaba en forma líquida y como ungüento. Otras sustancias que también se recomendaban por sus poderes mágicos eran cuernos de unicornio, sangre de dragón, esperma de rana, bilis de serpientes, polvo de momia humana, heces de distintos animales, etcétera.

     Al mismo tiempo que estas medidas terapéuticas también se usaban otras basadas en poderes sobrenaturales. Los exorcismos eran importantes en el manejo de trastornos mentales, epilepsia o impotencia; en estos casos el sacerdote sustituía al médico. La creencia en los poderes curativos de las reliquias era generalizada, y entonces como ahora se rezaba a santos especiales para el alivio de padecimientos específicos. La tuberculosis ganglionar cervical ulcerada o escrófula se curaba con el toque de la mano del rey, tanto en Inglaterra como en Francia, desde el año 1056, cuando Eduardo el Confesor inició la tradición en Inglaterra, hasta 1824, cuando Carlos X tocó 121 pacientes que le presentaron Alibert y Dupuytren en París.

      Los médicos no practicaban la cirugía, que estaba en manos de los cirujanos y de los barberos. Los cirujanos no asistían a las universidades, no hablaban latín y eran considerados gente poco educada y de clase inferior. Muchos eran itinerantes, que iban de una ciudad a otra operando hernias, cálculos vesicales o cataratas, lo que requería experiencia y habilidad quirúrgica, o bien curando heridas superficiales, abriendo abscesos y tratando fracturas. Sus principales competidores eran los barberos, que además de cortar el cabello vendían ungüentos, sacaban dientes, aplicaban ventosas, ponían enemas y hacían flebotomías. Los barberos aprendieron estas cosas en los monasterios, adonde acudían para la tonsura de los frailes; como éstos, por la ley eclesiástica, debían sangrarse periódicamente, aprovechaban la presencia de los barberos para matar dos pájaros de un tiro. Los barberos de los monasterios se conocían como rasor et minutor, lo que significa barbero y sangrador. Los cirujanos de París formaron la Hermandad de San Cosme en 1365 con dos objetivos: promover su ingreso a la Facultad de Medicina de París e impedir que los barberos practicaran la cirugía. Al cabo de dos siglos consiguieron las dos cosas, pero a cambio tuvieron que aceptar los reglamentos de la Facultad, que los obligaban a estudiar en ella y a pasar un examen para poder ejercer, y también incorporar a los barberos como miembros de su hermandad. En Inglaterra los cirujanos y los barberos fueron reunidos en un solo gremio por Enrique VIII, y así estuvieron hasta 1745, en que se disolvió la unión, pero en 1800 se fundó el Real Colegio de Cirujanos. En Italia la distinción entre médico y cirujano nunca fue tan pronunciada, y desde 1349 existen estatutos que se aplican por igual a médicos, cirujanos y barberos; todos debían registrarse y pasar exámenes en las escuelas de medicina de las universidades.


PRELUDIO DEL RENACIMIENTO
      El paso de la Edad Media al Renacimiento ocurrió mucho antes en las humanidades y en las artes que en las ciencias y en la medicina. Dante escribió su Divina Comedia a fines del siglo XIII Petrarca y Boccaccio fueron contemporáneos en el siglo XIV, y Giotto y Donatello trabajaron en ese mismo siglo. En cambio, el texto de Benivieni apareció en 1504, Copérnico y Vesalio publicaron sus respectivos libros en 1543, y Gilbert dio a la luz su volumen sobre el magneto hasta 1600, año en que Giordano Bruno fue quemado vivo por sus ideas. Hay por lo menos tres siglos de diferencia entre el Renacimiento humanístico y el científico, pero a fines de la Edad Media, en el campo de la medicina, destacan dos precursores interesantes pero muy distintos: Fernel y Paracelso.

     Jean Fernel (1497-1558) fue filósofo, matemático, astrónomo, filólogo y médico, esto último por razones económicas, pues requería abundantes recursos para la obtención y mantenimiento de sus aparatos astronómicos. Fernel tuvo gran éxito como médico: entre sus pacientes se contaron Enrique II, Catalina de Médicis y Diana de Poitiers, la favorita del hijo del rey. Fue profesor de medicina en París y escribió varios libros, como De abditis rerum causis, que fue muy popular, Medicinaliura consiliorura centuria, un conjunto de casos estudiados personalmente, y el más famoso de todos, Medicina, volumen de 630 páginas cuyo cum privilegio regis está fechado el 18 de noviembre de 1553. Fue uno de los textos de medicina más leídos en los siglos XVI y XVII y se reimprimió cerca de 30 veces; se divide en tres secciones, designadas Fisiología, Patología y Terapéutica. La primera sección (que se había publicado ya 12 años antes con el título de De naturali parte medicinae) está formada por siete libros, cada uno con siete capítulos, y es una descripción de la anatomía humana en términos exclusivamente galénicos, a pesar de que Fernel era contemporáneo de Falopio, de Eustaquio y de Vesalio; como buen renacentista, sus autoridades son Herófilo, Hipócrates, Galeno, Aristóteles, Avicena y Averroes. El resto de la primera parte trata de los elementos, los temperamentos, el calor innato, los humores y la procreación humana, entre otros temas, todos descritos en función de la teoría humoral de la enfermedad. La segunda sección corresponde a la Patología y también tiene siete libros pero ahora con 120 capítulos, que abarcan 238 páginas; se tratan las enfermedades y sus causas, síntomas y signos, el pulso y la orina, fiebres, enfermedades y síntomas de las partes, padecimientos subdiafragmáticos y anormalidades del exterior del cuerpo. No es sino hasta los libros 5 y 6 de Medicina, dedicados respectivamente a las enfermedades y síntomas de las partes, así como a padecimientos subdiafragmáticos, que Fernel se desprende de sus lastres medievales y adopta una postura moderna frente a la patología: en primer lugar, abandona la tradición de limitarse a ejemplos individuales, ya que generaliza a partir de sus experiencias, sobre todo en las patologías cardiovascular y pulmonar, que ocupan los últimos tres capítulos del libro 5. El libro 6 trata de los aparatos digestivo y urinario; los padecimientos se ilustran con observaciones personales de Fernel, quien no pocas veces describe los hallazgos de autopsias, como cuando describe el estado de los riñones en la litiasis renal:


Con frecuencia se observa que toda la carne o sustancia del riñón está carcomida y lo que queda es el pus y muchos cálculos envueltos en una membrana muy parecida a una bolsa [...] En aquellos que han sufrido ¡dolores nefríticos por largo tiempo yo he encontrado a veces el uretero tan dilatado que podía insertar con facilidad el dedo gordo en su luz.


      Fernel también describe el carcinoma del cuello uterino y la formación de fístulas vésico-vaginales y recto-vaginales con la resultante salida de orina y materias fecales por vagina, hechos bien conocidos desde la antigüedad. En cambio, las secciones de hígado y de bazo están descritas en forma muy general y esquemática no permiten identificar ninguna enfermedad específica.

a) Jean Fernel (1497-1558)
b) Paracelso (1493-1541).
Figura 10. Dos precursores del Renacimiento.
       Phillipus Bombastus von Hohenheim(1493-1541), contemporáneo de Fernel, nació en Einsiedeln, Suiza, y posteriormente adoptó los nombres Aureolus Theophrastus Paracelsus, que es como se le conoce. Estudió medicina en Basilea pero no llegó a graduarse, y viajó extensamente en Italia y Alemania trabajando como médico itinerante. En 1527 fue invitado a residir en Basilea como médico de la ciudad y nombrado profesor de medicina de la universidad, pero su estancia fue muy tormentosa. Paracelso tenía un carácter difícil y defendía ideas muy heterodoxas con posturas arrogantes y lenguaje agresivo. Condenaba toda la medicina que no estuviera basada en la experiencia, especialmente las teorías de Galeno y Avicena, cuyos libros quemó en público; además, dictaba sus clases en alemán, en lugar de hacerlo en latín, como era lo apropiado en una universidad tan conservadora. Procedió a pelearse con los médicos locales, a quienes insultaba públicamente, llamándolos charlatanes, estafadores y asnos certificados; los estudiantes también lo odiaban, lo bautizaron como "Cocofrastus" y le escribieron un poema insultante que se suponía había sido enviado por Galeno desde el infierno. Paracelso se asociaba con vagabundos y malhechores, pasaba las noches en las tabernas bebiendo demasiado y con frecuencia participaba en escándalos y peleas. Al final se vio complicado en un juicio contra un sacerdote que había sido su cliente y se negaba a pagarle sus elevados honorarios y lo perdió; las autoridades también se pusieron en su contra y Paracelso tuvo que huir de Basilea, dejando atrás sus propiedades y escritos. Continuó viajando toda su vida, repitiendo siempre la misma historia en distintas ciudades europeas, hasta que murió en Salzburgo a los 48 años de edad.

      Paracelso es un precursor del Renacimiento no por lo que hizo sino por lo que intentó. Insatisfecho con las creencias galénicas prevalecientes en su tiempo, se rebeló contra ellas, pero no para revivir las doctrinas hipocráticas sino para sustituirlas por las suyas, que eran todavía más oscuras y dogmáticas. En su juventud (1520) Paracelso publicó un pequeño libro llamado Volumen medicinae paramirum (Von den Fünf Entien), en donde presenta una de sus principales teorías sobre la enfermedad (propuso varias), un reto abierto a la patología humoral galénica predominante. Distinguió cinco causas principales de enfermedad, consideradas como cinco principios o esferas (Etia): 1) Ens astri, la influencia de las estrellas; 2) Ens veneni, que no incluye sólo tóxicos sino todo el ambiente; 3) Ens naturale, o sea la complexión del organismo, que incluye a la herencia; 4) Ens spirituale, el alma; 5) Ens Dei, los padecimientos enviados por Dios y que son incurables. Cuatro años más tarde Paracelso publicó una elaboración y ampliación de sus ideas bajo el nombre de Opus Paramirum en donde se encuentra una teoría distinta de la enfermedad, que resulta ser secundaria a la materia que llena el Universo; los alquimistas medievales postulaban que esa materia estaba formada por el sulfuro (espíritus) y el mercurio (líquidos), a lo que Paracelso agregó las sales (cenizas). Estas tres sustancias proporcionarían la unión del hombre con el Universo y a través de ellas participaría en el gran metabolismo de la naturaleza; la enfermedad sería el resultado de trastornos en el equilibrio de estas sustancias. Por ejemplo, si el mercurio se "volatiliza" el hombre puede perder sus facultades mentales; si las sales se "subliman" el organismo se corroe y se produce dolor, etc. En relación con estas ideas, Paracelso introdujo el uso del láudano, del mercurio, del azufre y del plomo en la farmacopea; además, insistió en que las heridas tienden a cicatrizar espontáneamente y se opuso a la aplicación de ungüentos y emplastes, tan favorecidos en esa época.

       Tanto Fernel como Paracelso pertenecen por completo a la Edad Media, pero vivieron cuando ésta se acercaba a su fin y en sus obras ya existen indicios renacentistas: Fernel vislumbró un concepto moderno de la patología en la medicina, diferente del que había prevalecido por más de 1 000 años, mientras Paracelso se rebeló en contra de la autoridad de los textos clásicos y predicó (aunque él mismo no lo hizo) que la medicina debería basarse en la experiencia personal del médico y no en Galeno y Avicena.