Endocarditis

13/4/15


Endocarditis

 

Se llama endocarditis a la inflamación de las válvulas del corazón causada por microorganismos infecciosos, principalmente bacterias. Las cuatro válvulas del corazón son la mitral, la tricúspide, la aórtica y la pulmonar; estas válvulas están en la parte más interna del corazón, lo que se conoce como endocardio (de ahí el nombre de endocarditis). Su función es permitir el paso de la sangre en un solo sentido, y gracias a ellas es posible que se pueda bombear la sangre a todo el cuerpo. A pesar de ser una infección localizada, una endocarditis puede afectar a varios órganos indirectamente, ya que envía microbios y émbolos a través de las arterias.
Las endocarditis pueden afectar a cualquier persona, pero son mucho más frecuentes en personas con una enfermedad previa del corazón. La prevalencia de la endocarditis se estima entre 1’5 y 6 personas de cada 100.000 cada año, y no hay variaciones importantes entre países. Los hombres se ven afectados por esta enfermedad con más frecuencia que las mujeres (aproximadamente 3-4 hombres por cada mujer), y no parece haber diferencias con la edad, excepto en los niños, en los que la endocarditis es muy poco frecuente.
Esta enfermedad es una de las causas más frecuentes de Fiebre de Origen Desconocido (FOD). Suele ser diagnosticada por médicos internistas y tratada bajo vigilancia hospitalaria intensiva. En las últimas décadas los avances en las pruebas de imagen en cardiología han permitido un diagnóstico precoz y que su pronóstico sea mucho mejor.

 

Causas de la endocarditis

Una cuestión que surge cuando se determinan las causas de la endocarditis es que a primera vista resulta extraño cómo algo de tan difícil acceso como las válvulas cardíacas puede infectarse. Sin embargo, acceder a ellas no es tan complicado si pensamos que toda la sangre del cuerpo humano se recoge en venas que desembocan en el corazón, y que precisamente viajando a través de la sangre es como las bacterias pueden alcanzar las válvulas cardíacas e infectarlas.
En cualquier otra enfermedad infecciosa -neumonía, infecciones urinarias, meningitis, etcétera- las bacterias pueden pasar a la sangre, y esto se conoce como bacteriemia. Incluso cuando cada día nos lavamos los dientes provocamos pequeñas bacteriemias al pasar bacterias a la sangre a través de los capilares sanguíneos de las encías.
A pesar de que las bacteriemias son frecuentes, las endocarditis no los son tanto, y esto es debido a que solo algunas personas presentan factores que les predisponen a desarrollar una endocarditis. Los factores de riesgo más importantes son:
  • Enfermedad previa de las válvulas del corazón: especialmente la insuficiencia aórtica o mitral. Al estar las válvulas dañadas su superficie será más rugosa y las bacterias podrán adherirse más fácilmente.
  • Usuarios de prótesis valvulares cardíacas: las prótesis valvulares suelen estar hechas con plásticos o metales que pueden estar infectados incluso en el momento de implantarlas.
  • Manipulaciones odontológicas: la extracción de muelas, la colocación de implantes, u otros actos llevados a cabo por el dentista, facilitan el paso de bacterias orales a la sangre.
  • Cardiopatías congénitas: muchas de las malformaciones cardíacas en el momento del nacimiento dañan con el tiempo a las válvulas cardíacas. Es el único factor de riesgo importante en los niños.
  • Adictos a drogas intravenosas: la inyección de heroína u otras drogas suele realizarse en condiciones de poca higiene y los microbios pasan a la sangre con mucha frecuencia. Además, la drogadicción deprime el sistema inmune gravemente.



En total, la bacteria que con más frecuencia produce endocarditis es el Staphylococcus aureus (estafilococo dorado, que es la bacteria que con más frecuencia provoca infecciones en el ser humano). En segundo lugar, y también con bastante frecuencia, estaría el Streptococcus viridans (estreptococo verdoso), ya que forma parte de la flora bacteriana de la boca. Hay otras bacterias que pueden causar endocarditis pero son mucho menos frecuentes; en el medio rural destacaría la enfermedad conocida como Fiebre Q por contacto con animales.
Aparte de las bacterias, una endocarditis también puede estar producida por la Cándida. Es bastante frecuente en inmunodeprimidos y en los adictos a drogas intravenosas.

 

Síntomas de la endocarditis

Los síntomas de la endocarditis pueden ser más rápidos y graves (agudos) o más progresivos (subagudos) dependiendo del tipo de bacteria que provoque la endocarditis.

 

Endocarditis aguda

Los principales síntomas de la endocarditis aguda son:
  • Fiebre de más de 38ºC de forma continuada porque siempre hay bacterias en la sangre.
  • Sepsis: durante una infección puede ser que la respuesta del sistema inmune sea tan grande que afecte también a nuestro propio cuerpo. En una sepsis la tensión arterial baja a cifras preocupantes y el riego sanguíneo se paraliza.
  • Destrucción de las válvulas del corazón: las bacterias pueden comerse las válvulas del corazón literalmente. Es frecuente la aparición de soplos cardíacos que el médico puede escuchar en la auscultación. Este daño en las válvulas puede terminar en un edema agudo de pulmón o favorecer la aparición de arritmias.
  • Embolismos: la infección en las válvulas del corazón produce pequeños coágulos de plaquetas que se lanzan a la circulación sanguínea con cada latido. Estos coágulos quedan atrapados en las arterias cuando se estrechan demasiado e interrumpen el paso de la sangre. Causan lesiones tan características que tienen nombre propio en medicina:
    • Manchas de Roth: áreas negras con el centro claro en la retina.
    • Lesiones astilladas: bajo las uñas con forma de astilla.
    • Lesiones de Janeway: manchas rojizas en la piel.
    • Nódulos de Osler: bultos inflamados en las palmas de las manos y las plantas de los pies.
Otros embolismos más graves ocurren cuando se afectan el cerebro o el hígado, porque provocan abscesos e infartos a la vez.

 

Endocarditis subagudas

Los síntomas más frecuentes de las endocarditis subagudas son:
  • Cansancio: cuando la infección aparece poco a poco en varias semanas produce síntomas poco concretos, como una gripe leve que consume la energía.
  • Pérdida de apetito y de peso: el metabolismo de la persona que sufre una endocarditis está acelerado y consume más nutrientes de lo normal. La pérdida de apetito también contribuye a perder peso.
  • Alteraciones del sistema inmune: cuando una infección lleva tanto tiempo activa, el sistema inmune la intenta frenar utilizando todas sus armas. Los anticuerpos que se producen también se distribuyen por la sangre y cuando llegan al riñón lo dañan, provocando glomerulonefritis. Esta lesión en el riñón se demuestra por el paso de glóbulos rojos a la orina, que suele ser rojiza u oscura como la coca-cola. Además, el sistema inmune puede estimular el crecimiento del bazo (esplenomegalia) y favorecer la aparición de enfermedades autoinmunes.

 

Diagnóstico de la endocarditis

El médico sospechará una endocarditis cuando haya una fiebre alta, continua y que no sea posible explicar a causa de otras infecciones o enfermedades. Su sospecha será todavía más fuerte si escucha un nuevo soplo al auscultar el corazón, o si la persona tiene alguno de los factores de riesgo descritos anteriormente. Pero, para poder confirmar todas esas sospechas, hay que realizar unas pruebas que confirmarán el diagnóstico de endocarditis:

 

Hemocultivos

Consiste en coger dos muestras de sangre (una de cada brazo) y después cultivarlas en el laboratorio para ver si crecen bacterias. Se necesitan dos hemocultivos positivos para el diagnóstico. Lo peor de esta prueba es que los resultados no son inmediatos, las bacterias tardan desde un día hasta una semana en crecer, e incluso algunas no crecen nunca en el laboratorio.

 

Ecocardiograma

Es la prueba más importante junto con los hemocultivos. El médico podrá realizar un ecocardiograma transtóracico, es decir, apoyando el ecógrafo por delante para ver el corazón entre las costillas. Pero lo más efectivo es realizar un ecocardiograma transesofágico, introducir el ecógrafo por el esófago para poder ver mejor las válvulas. Lo malo de esta técnica es que es necesario realizarla con sedación. A pesar de ello son técnicas muy seguras, que no necesitan preparación previa y no dan radiación al paciente. Con esta prueba no sólo se puede ver si las válvulas cardíacas están afectadas, el médico podrá valorar cuánto de afectadas están las válvulas y si será necesario realizar una cirugía o no.

 

Análisis de sangre

No es una prueba definitiva, pero permite ver si hay señales en la sangre de infección y activación del sistema inmune. Los datos más importantes son la elevación de la PCR (proteína C reactiva), el descenso del complemento y la elevación de la VSG (velocidad de sedimentación globular).

 

Tratamiento de la endocarditis

El tratamiento de la endocarditis tiene dos objetivos: eliminar los gérmenes que producen la infección y solucionar las complicaciones que ha provocado, si las hay.
Para eliminar la infección se necesitan antibióticos potentes por vía venosa durante un mes. Es necesario que el paciente ingrese en un hospital para controlar las dosis del antibiótico y mantener unas vías venosas seguras. A día de hoy las resistencias bacterianas son un problema en el sur de Europa y Latinoamérica, por lo que es frecuente que se tengan que usar dos o tres antibióticos al mismo tiempo para destruir todas las bacterias.
En ocasiones no queda más remedio que realizar una cirugía cardiaca para limpiar de forma directa las válvulas o cambiarlas por unas prótesis. Esto sucede cuando los antibióticos no han sido suficientemente efectivos para eliminar la infección, o cuando las bacterias han destruido parte de las válvulas. Cuando la endocarditis sucede en una prótesis la cirugía es más frecuente, ya que las bacterias se adhieren al plástico con más fuerza que a las válvulas normales.
El pronóstico de la endocarditis varía muchísimo de una persona a otra porque depende de la edad, las enfermedades crónicas que sufra, el tipo de bacteria, el tiempo de actividad de la endocarditis, etcétera. En general se curan el 50-60% de los casos de endocarditis; hace unos años se curaban menos de la mitad. Sorprendentemente, las endocarditis que tienen mejor pronóstico son las que afectan a los adictos a drogas por vía venosa.

 

¿Cómo podemos prevenir la endocarditis?

La endocarditis se puede prevenir mediante los siguientes métodos:
  • Profilaxis tomando antibióticos antes de someterse a procedimientos dentales: aunque esto no está indicado para todo el mundo, sino solo para aquellas personas que tienen un alto riesgo por sufrir enfermedades del corazón o ser portadoras de prótesis.  
  • Profilaxis con antibióticos antes de cualquier tipo de operación quirúrgica: en personas de alto riesgo como hemos señalado antes.  
  • Seguir el tratamiento si se sufren enfermedades del corazón y realizar revisiones a los recién nacidos por si tienen una cardiopatía congénita (los pediatras las realizan de rutina).  
  • Desintoxicación en los adictos a drogas por vía venosa: si esto no se consigue, existen centros donde pueden obtener jeringuillas esterilizadas.


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