La Gota - Artritis Gotosa (Parte II)

22/4/15

La Gota - Artritis Gotosa (Parte II)


Cuadro clínico
  La gota puede presentar en varias formas, aunque la más habitual es un ataque recurrente de aguda artritis inflamatoria (enrojecimiento, sensibilidad, calor, inflamación en las articulaciones). El dolor articular suele comenzar durante 2-4 horas y durante la noche. La razón de la aparición en la noche se debe a la temperatura corporal más baja entonces. Otros síntomas pueden ocurrir pocas veces junto con el dolor de las articulaciones, incluyendo la fatiga y una alta fiebre. 
  No debe confundirse gota con hiperuricemia. La hiperuricemia es la elevación del nivel de ácido úrico en sangre; la mayor parte de personas que presentan cifras de ácido úrico moderadamente elevadas no tiene episodios de gota; en cambio aparece en el 49% de los individuos con niveles muy altos, superiores a los 9 mg por decilitro. En algunas ocasiones existen episodios de gota con niveles de ácido úrico en sangre normal. 
  De larga data de niveles elevados de ácido úrico (hiperuricemia) pueden dar lugar a otra sintomatología, incluyendo depósitos duros y sin dolor de cristales de ácido úrico conocidos como tofos. Amplia tofos puede conducir a la crónica de la artritis debido a la erosión ósea. Los niveles elevados de ácido úrico también puede dar lugar a cristales que precipitan en los riñones, lo que resulta en formación piedra y posterior nefropatía por urato. 


La gota presenta tres fases:
Ataque agudo de gota. Puede producirse en cualquier articulación, pero en más del 50% de los casos afecta a la articulación metatarsofalángica del dedo gordo del pie, denominándose podagra. También es frecuente en el dorso del pie, rodillas, tobillos y hombros. Provoca inflamación de la articulación y es muy dolorosa. El dolor es de inicio brusco, alcanzando su máxima intensidad en el primer o segundo día, desapareciendo progresivamente en dos o tres días, aunque en los casos graves puede persistir parcialmente la sintomatología durante varias semanas. Generalmente el primer ataque afecta únicamente a una articulación, pero en ataques sucesivos se suelen afectar varias, la mayor parte de los pacientes sufren un segundo ataque en un plazo menor a dos años a partir del primero. 
Gota intercrítica. Recibe este nombre el periodo que existe entre 2 fases de gota aguda y durante el cual el paciente no tiene síntomas. Esta fase puede durar meses o años dependiendo de la evolución de la enfermedad y de que el individuo afectado realice el tratamiento adecuado. 
Gota tofacea crónica. Después de una largo evolución de la enfermedad se forman los tofos gotáceos que consisten en nódulos indoloros situados debajo de la piel, a veces de gran tamaño, en los que lentamente se deposita el ácido úrico y aumentan de tamaño progresivamente si los niveles de ácido úrico en sangre permanecen elevados; por contra tienden a desaparecer poco a poco cuando la enfermedad está bien controlada. Observados al microscopio se caracterizan por una acumulación de cristales de urato rodeados de una intensa reacción inflamatoria, formada a su vez por macrófagos, células gigantes y linfocitos. 

Enfermedad renal
Los pacientes con hiperuricemia y/o gota pueden presentar diversos tipos de enfermedad renal:
litiasis úrica. Consiste en la formación de cálculos en las vías urinarias compuestos por ácido úrico, los cuales provocan intenso dolor y obstrucción del flujo urinario. De todos los cálculos renales únicamente entre el 5% y el 10% están compuestos por ácido úrico. 
Nefropatía aguda por ácido úrico. Se produce generalmente en pacientes con cáncer que reciben tratamientos que provocan la muerte simultánea de numerosas células que componen el tumor, provocando la liberación de gran cantidad de purinas a la sangre. La sobresaturación de ácido úrico en la orina ocasiona la formación de múltiples cristales que obstruyen los túbulos renales y provocan una reacción inflamatoria que conduce a una insuficiencia renal aguda. 
Nefropatía por urato. Actualmente se encuentra en discusión el papel de esta entidad, que clásicamente se ha descrito como enfermedad renal provocada por el depósito de ácido úrico en el espacio intersticial del riñón. Por otra parte la insuficiencia renal por si misma provoca elevación de ácido úrico y además la gota se asocia frecuentemente con hipertensión arterial y diabetes, trastornos que afectan a la función renal. 

Diagnóstico
   La gota puede ser diagnosticada únicamente por la existencia de los síntomas clásicos de podagra y la elevación de los niveles de ácido úrico en sangre. No obstante, debe hacerse un análisis del líquido sinovial cuando el diagnóstico es dudoso. Las radiografías, si bien son útiles para identificar la gota crónica, son de poca utilidad en ataques agudos.

Diagnóstico diferencial
    El diagnóstico diferencial más importante en la gota es con la artritis séptica. Esta posibilidad debería considerarse para personas con signos de infección o para las que no mejoran con tratamiento. Para facilitar el diagnóstico, se puede llevar a cabo un análisis del líquido sinovial y un cultivo para identificar los gérmenes responsables. Otros diagnósticos diferenciales incluyen la pseudogota y la artritis reumatoide. Los tofos gotosos cuando no se localizan en una articulación, pueden ser confundidos con un carcinoma basocelular, u otras neoplasias. 

Líquido sinovial 
   Un diagnóstico definitivo de la gota se basa en la identificación de los cristales de urato monosódico en el líquido sinovial o una tophus. Todas las muestras de líquido sinovial obtenidas de las articulaciones inflamadas no diagnosticados deben ser examinados para estos cristales. En virtud de la luz polarizada microscopía, tienen una morfología similar a una aguja y fuerte negativo birrefringencia. Esta prueba es difícil de realizar, ya menudo requiere un observador entrenado. El fluido también debe ser examinada con relativa rapidez después de la aspiración, como la temperatura y el pH afectan a su solubilidad. 

Los análisis de sangre 
   La hiperuricemia es una característica clásica de la gota, pero se produce casi la mitad de las veces sin hiperuricemia, y la mayoría de las personas con los niveles de ácido úrico planteadas nunca desarrollan la gota. Por lo tanto, la utilidad diagnóstica de medir el nivel de ácido úrico es limitado. La hiperuricemia se define como un nivel de urato en plasma mayor que 420 mol / l (7,0 mg / dl) en los hombres y de 360 mmol / l (6,0 mg/ dl) en las mujeres. Otros análisis de sangre son comúnmente realizados sangre recuento de células blanca, electrolitos, función renal, y velocidad de sedimentación globular (VSG). Sin embargo, tanto las células blancas de la sangre y ESR pueden ser elevados debido a la gota en la ausencia de infección. Un recuento de células blancas de la sangre tan alto como 40,0 × 10 9 / l (40.000 / mm 3) se ha documentado. 

Prevención
   La concentración de ácido úrico en sangre es el principal factor de riesgo para la aparición de gota y está condicionado por su producción por el organismo y la eliminación por el riñón. El umbral de ácido úrico para los ataques de gota es de aproximadamente 6,7 mg/dl. Por encima de este umbral se pueden formar cristales. Para evitar la gota, se aconseja mantener los niveles de ácido úrico en sangre por debajo de 6 mg/dl. El promedio de nivel de ácido úrico en los varones es de 5 mg/dl. Una dieta baja en purinas reduce los niveles séricos de ácido úrico, a menos que estos niveles sean causados por otras condiciones de salud. Por otra parte una dieta baja en calorías en los hombres obesos disminuye por término medio 100 µmol/l (1,7 mg/dl) los niveles de ácido úrico en sangre. 
Las principales fuentes de purinas son el ADN y el ARN, a través de sus bases adenina y guanina. Algunos alimentos como las carnes rojas, mariscos y pescado azul son ricos en purinas. Las personas que padecen gota deben restringir su consumo. El consumo de vitamina C de 1.500 mg por día disminuye el riesgo de gota en un 45%. de café, pero no el té, el consumo está asociada con un menor riesgo de gota. La gota puede ser secundaria a la apnea del sueño a través de la liberación de los purines de las células privadas de oxígeno. El tratamiento de la apnea puede disminuir la ocurrencia de ataques. 

Alimentos que deben restringirse: 
o Carnes, principalmente carnes rojas y carnes de caza como jabalí, venado y liebre. 
o Pescados, principalmente sardinas, anchoas, atún, caviar y huevas de pescado. 
o Vísceras, incluyendo mollejas, riñones, hígado y cerebro. 
o Mariscos, gambas, cangrejos, cigalas, mejillones, etc. 
o Alcohol. El alcohol es un factor determinante en el incremento de ácido úrico a nivel plasmático y en los tejidos periféricos ya que favorece la producción de urato monosódico e induce a una deficiente excreción de ácido úrico. Esto se aplica especialmente a la cerveza. 


Tratamiento 
    El objetivo inicial del tratamiento es resolver los síntomas de un ataque agudo. Los ataques repetidos se pueden prevenir mediante diferentes medicamentos utilizados para reducir los niveles de ácido úrico en suero. evidencia tentativa apoyar la aplicación de hielo durante 20 a 30 minutos varias veces al día para disminuir el dolor. Las opciones para el tratamiento agudo incluyen fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), colchicina, y esteroides, mientras que las opciones para la prevención incluyen alopurinol, febuxostat, y probenecid. La reducción de los niveles de ácido úrico puede curar la enfermedad. El tratamiento de los problemas de salud asociados también es importante. Las intervenciones de estilo de vida han sido poco estudiada. No está claro si los suplementos dietéticos tienen un efecto en las personas con gota. 

AINE 
  Fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Son los medicamentos más empleados para el tratamiento de la crisis aguda de gota y su eficacia ha quedado demostrado en diferentes ensayos clínicos, pueden administrarse por vía oral y son también útiles para el alivio del dolor. No se aconseja sin embargo la utilización de aspirina. 
  Los AINE son el tratamiento de primera línea habitual para la gota, y ningún agente específico es significativamente más o menos eficaz que cualquier otro. La mejoría puede observarse dentro de las cuatro horas, y se recomienda el tratamiento durante una a dos semanas. No se recomienda, sin embargo, en aquellos con otros problemas de salud, tales como hemorragia gastrointestinal, insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca. Mientras que la indometacina ha sido históricamente el más utilizado AINE, una alternativa, como el ibuprofeno, pueden ser preferidos debido a su mejor perfil de efectos secundarios en ausencia de eficacia superior. Para las personas en riesgo de efectos secundarios gástricos de los AINE, un adicional de inhibidor de la bomba de protones se puede acordar. 

La colchicina 
   La colchicina es una alternativa para aquellos que no pueden tolerar los AINEs. En dosis altas, los efectos secundarios (principalmente molestias gastrointestinales) limitan su uso. En dosis más bajas, que aún son eficaces, es bien tolerado. La colchicina puede interactuar con otros fármacos comúnmente recetados, tales como atorvastatina y la eritromicina, entre otros. 
   Es un medicamento muy utilizado para el tratamiento de la crisis aguda y es especialmente útil si se administra precozmente. Tiene sin embargo el inconveniente de una vida media muy corta y debe evitarse si existe diarrea, insuficiencia hepática o insuficiencia renal. También se emplea a bajas dosis, de entre 0.5 y 1 mg diarios, como medicación preventiva. 

Fármacos hipouricemiantes. Tienen la propiedad de reducir los niveles de ácido úrico en sangre, por lo que facilitan la desaturación y la disolución de los depósitos de esta sustancia que se forman en los tejidos. El medicamento más empleado de este grupo terapéutico es el alopurinol que actúa mediante la inhibición de la enzima xantina oxidasa y se administra a una dosis comprendida entre 100 y 300 mg diarios. Una alternativa es el febuxostat que salío al mercado en el año 2009 y posee el mismo mecanismo de acción. 

Uricosúricos. Son medicamentos que aumentan la expulsión de ácido úrico por la orina. El más empleado es el probenecid. 

Glucocorticoides. Se ha demostrado que los glucocorticoides son tan efectivos como los AINE y se pueden usar si existen contraindicaciones para los AINE. También provocan mejoría cuando se inyectan en la articulación; sin embargo, se debe excluir una artritis infecciosa ya que los esteroides empeoran esta enfermedad. 

Pegloticasa. La pegloticasa (Krystexxa) fue aprobada en los Estados Unidos en el 2010, para el tratamiento de la gota. Es una opción terapeútica para el 3% de las personas que son intolerantes a otros medicamentos. Se administra por infusión intravenosa cada dos semanas, y se ha descubierto que reduce los niveles de ácido úrico en estas personas. Es probable es útil para tofos pero tiene una alta tasa de efectos secundarios.

Profilaxis 
   Una serie de medicamentos son útiles para la prevención de nuevos episodios de gota, incluyendo los inhibidores de la xantina oxidasa (incluyendo alopurinol y febuxostat) y uricosúricos (incluyendo probenecid y sulfinpirazona ). No suelen empezar hasta una o dos semanas después de un brote agudo ha resuelto, debido a las preocupaciones teóricas de empeoramiento del ataque, y se utilizan a menudo en combinación con un AINE o colchicina durante los primeros tres a seis meses. No se recomienda hasta que una persona ha tenido dos ataques de gota, a menos cambios destructivos conjuntas, tofos o nefropatía urato existen, que no se han encontrado medicamentos rentable hasta este punto. disminuye el urato medidas debe aumentarse hasta que los niveles de ácido úrico en suero están por debajo de 300-360 mol / l (5,0-6,0 mg / dl), y se continuó indefinidamente. Si estos medicamentos están siendo utilizados crónicamente en el momento de un ataque, se recomienda interrumpir el tratamiento. Si los niveles no pueden ser llevados por debajo de 6,0 mg / dl y hay ataques recurrentes, este se considera el fracaso del tratamiento o la gota refractaria. En general, probenecid parece ser menos eficaz que el alopurinol. 
   Uricosúricos medicamentos suelen ser preferido si hiposecreción de ácido úrico, como se indica por una colección de 24 horas de los resultados de orina en una cantidad de ácido úrico de menos de 800 mg, se encuentra. Ellos son, sin embargo, no se recomienda si una persona tiene un historial de cálculos renales . En una excreción urinaria de 24 horas de más de 800 mg, lo que indica la sobreproducción, se prefiere un inhibidor de la xantina oxidasa. 
   Inhibidores de la xantina oxidasa (incluyendo alopurinol y febuxostat) la producción de ácido úrico bloque, y la terapia a largo plazo es seguro y bien tolerado, y se puede utilizar en personas con deterioro o cálculos renales de ácido úrico, aunque alopurinol ha causado hipersensibilidad en un pequeño número de individuos. En tales casos, el medicamento alternativo, febuxostat, se ha recomendado. 

Pronóstico 
   Sin tratamiento, un ataque agudo de gota generalmente se resuelve en cinco a siete días; Sin embargo, el 60% de las personas tienen un segundo ataque dentro de un año. Las personas con gota tienen un mayor riesgo de hipertensión, diabetes mellitus, síndrome metabólico y renal y la enfermedad cardiovascular, y por lo tanto tienen un mayor riesgo de muerte. Esto puede ser debido en parte a su asociación con la resistencia a la insulina y la obesidad , pero algunos de el aumento del riesgo parece ser independiente. 
   Sin tratamiento, los episodios de gota aguda pueden convertirse en la gota crónica con destrucción de las superficies articulares, deformidad de la articulación, y tofos indolora. Estos tofos ocurren en el 30% de los que están sin tratar durante cinco años, a menudo en la hélice de la oreja, en los olécranon procesos, o en los tendones de Aquiles. Con un tratamiento agresivo, pueden disolverse. Los cálculos renales también complican con frecuencia la gota, que afecta a entre el 10 y el 40% de las personas, y se producen debido a la baja pH de la orina promover la precipitación de ácido úrico. Otras formas de disfunción renal crónica pueden ocurrir. 

0 comentarios: