Leucemia Mieloide Aguda

20/9/15

Leucemia Mieloide Aguda

     La leucemia es una enfermedad maligna (cáncer) que se inicia en la médula ósea e invade la sangre periférica. Las principales formas de leucemia comprenden cuatro categorías: leucemia mieloide aguda, leucemia mieloide crónica, leucemia linfoide aguda y leucemia linfoide crónica. La leucemia aguda es una enfermedad de progresión rápida que afecta la mayor parte de las células que aún no están formadas, o que sean primitivas, o sea, que aún no están completamente diferenciadas. Estas células inmaduras no logran desempeñar sus funciones normales. Ya la leucemia crónica progresa lentamente y permite el crecimiento de células un poco más diferenciadas que, en general, logran realizar algunas de sus funciones normales.


    La leucemia mieloide aguda es el resultado de una alteración genética adquirida (no hereditaria) en el ADN de células en desarrollo en la médula ósea. Los efectos son:
1) Crecimiento incontrolable y exagerado de células, llamadas mieloblastos o “blastos leucémicos”, que se acumulan en la médula ósea y dejan de funcionar como células sanguíneas normales.
2) Bloqueo de la producción normal de células de la médula ósea, generando una deficiencia en la producción de glóbulos rojos (lo que provoca la anemia), plaquetas (lo que causa la plaquetopenia) y glóbulos blancos (lo que causa la leucopenia). Estas deficiencias conllevan las señales y síntomas de la enfermedad que serán detallados más adelante.

Posibles Causas 
   Las causas de la LMA no son evidentes y varios factores han sido asociados a un aumento en el riesgo de la enfermedad. Entre ellos, están la exposición a dosis muy altas de radiación, según cuidadosamente estudiado en sobrevivientes japoneses de las explosiones de la bomba atómica; la exposición a agentes químicos, como el benceno, normalmente en el local de trabajo; la exposición a la quimioterapia, usada en el tratamiento de cánceres como el de mama, de ovario o linfomas.

Disturbios genéticos anormales, como la anemia de Fanconi, el síndrome de Down y otros, están asociados a un mayor riesgo de LMA, que no es contagiosa ni heredada genéticamente. A pesar de que la probabilidad de desarrollar la enfermedad aumente entre personas de edad más avanzada, los niños también pueden desarrollar la leucemia mieloide aguda, que representa cerca de 15% de los casos de leucemia infantil. El riesgo aumenta en diez veces entre la edad de 30 años (cerca de 1 caso para cada grupo de 100 mil personas) y 70 años (cerca de 1 caso para cada grupo de 10 mil personas).


Señales y síntomas
Como es una enfermedad caracterizada por el aumento del número de glóbulos blancos defectuosos (blastos) del linaje (familia) mieloide, la enfermedad afecta y se desarrolla en la médula ósea, parte del cuerpo que produce la sangre.
De esta forma, las primeras señales y síntomas de la enfermedad son:
- Fiebre 
- Infecciones
- Dolores óseos
- Nódulos (cuello, axilas e ingle)
- Cansancio
- Palidez
- Hematomas por el cuerpo 
- Hemorragias
- Aumento de la encía

Es importante observar que los síntomas de la leucemia son similares a los de muchas enfermedades comunes. Sin embargo, después de determinado tiempo, se vuelven más graves y persistentes. Por lo tanto, la leucemia produce glóbulos blancos defectuosos (sin función), causando: 
- Infecciones, pues las células leucémicas no tienen capacidad de combatir infecciones como los glóbulos blancos normales.
- Anemia, ya que la médula ósea pasa a ser sustituida por células leucémicas y la producción de glóbulos rojos disminuye.
- Plaquetopenia o trombocitopenia, pues de la misma forma como se reduce la producción de glóbulos rojos y blancos, también disminuye la producción de plaquetas (fragmentos celulares que auxilian en la coagulación de la sangre), provocando el surgimiento de hematomas por la piel y mayor riesgo de hemorragia.

Recomendaciones
Se recomienda que el paciente busque un médico caso uno o más de estos síntomas persistan o reaparezcan con frecuencia, y que se haga un chequeo médico completo, incluyendo la realización frecuente de exámenes de sangre.
Si existe sospecha de leucemia, se debe hacer un examen de médula ósea (mielograma), pues mientras antes se inicie el tratamiento, más son las oportunidades de cura.

Diagnóstico - Tipos de exámenes
La punción aspiradora de médula ósea (mielograma) y la biopsia de médula ósea, cuando indicadas, son dos exámenes que, cuando realizados, definen el diagnóstico de la enfermedad. El mielograma muestra los tipos de células presentes en la médula ósea y cuáles anormalidades presentan las células. Ya la biopsia, realizada en algunos pacientes, puede hacer el diagnóstico cuando la punción no es conclusiva.

Vale destacar que tanto el mielograma como la biopsia de médula ósea deben ser hechos en el consultorio médico o en un hospital. La mayoría de las veces, ambos exámenes son hechos juntos y también son utilizados para verificar la respuesta del paciente al tratamiento.


- Punción aspiradora de médula ósea (mielograma)
La punción aspiradora de la médula ósea es hecha por la remoción de una muestra de células de la médula ósea con una aguja especial. Primero, se le administra al paciente un medicamento para anestesiar la parte del cuerpo que será utilizada para la retirada de la muestra, generalmente el hueso de la cadera o el esternón (hueso del pecho). Posteriormente, las células de la médula son observadas en un microscopio.
Este examen es hecho con el objetivo de buscar células anormales, las células blásticas leucémicas, y realizar exámenes específicos denominados citogenética e inmunofenotipaje, utilizados para determinar el subtipo de la LMA.

- Biopsia de médula ósea
La biopsia de médula ósea es hecha por la remoción, con el uso de una aguja especial, de una pequeña cantidad de hueso, rellena de células. Primero, se le administra al paciente un medicamento para anestesiar la parte del cuerpo de donde será retirada la muestra para la biopsia, generalmente el hueso de la cadera. Después de este procedimiento, la muestra es examinada en el microscopio.

- Citogenética
La citogenética es un examen de laboratorio realizado para examinar a los cromosomas de las células blásticas leucémicas. Cada célula en el cuerpo posee cromosomas que transportan genes que, a su vez, le dan instrucciones a la célula, para su multiplicación y distinción.

- Inmunofenotipaje
El inmunofenotipaje es usado para descubrir cuál es el subtipo de las células del paciente (células B o T).

¿ Qué hacer con las informaciones de los exámenes?
Los resultados de estos exámenes le posibilitan al médico decidir sobre:
- El tipo de terapia medicamentosa necesita el paciente.
- La duración del tratamiento. 
Para decidir por el mejor tratamiento para el paciente, además de los resultados de los exámenes, el médico también debe considerar:
- La edad del paciente.
- Si la LMA ya se propagó al sistema nervioso central.
- Si existen determinadas alteraciones cromosómicas.

Tratamiento de la Leucemia Mieloide Aguda
El objetivo del tratamiento de la leucemia mieloide aguda es la cura de la enfermedad. El número de pacientes curados aumentó en la última década, y el período de remisión (control de la enfermedad) ha aumentado en adultos.


Quimioterapia
Medicaciones utilizadas para eliminar las células de leucemia de todo el cuerpo. Así, los medicamentos pueden ser administrados vía endovenosa (vena), vía oral (boca) o intramuscular (músculo). Además, las medicaciones son usadas combinadas, y, generalmente, administradas por varios ciclos ya que cada una puede durar alrededor de tres a cuatro semanas, con períodos de tratamiento y descanso. La combinación de las medicaciones utilizadas en la quimioterapia se llama “protocolo”.

Varias medicaciones son usadas para destruir las células leucémicas, pues cada tipo de medicamento actúa de forma diferente. Además, la combinación de varios tipos de medicaciones puede prolongar sus efectos y, con eso, aumentar las probabilidades de cura. Considerando las nuevas perspectivas con respecto al tratamiento de la enfermedad, nuevas combinaciones de medicamentos son continuamente estudiadas.

Tratamiento inicial – Fase de inducción
La inducción es el término utilizado por los médicos para indicar el inicio del tratamiento con quimioterapia, que debe ser realizado inmediatamente después del diagnóstico establecido. En este período, que dura aproximadamente seis semanas, el paciente recibe medicamentos quimioterápicos potentes con el objetivo de eliminar el mayor número posible de células leucémicas. Después de la inducción, se realiza un nuevo mielograma para verificar la remisión de la enfermedad.
El objetivo de la terapia de inducción es:
- Destruir el mayor número posible de células enfermas (blastos).
- Volver el conteo sanguíneo al normal.
- Librar al paciente de todas las señales de la enfermedad.
- Controlar la enfermedad: remisión.

A continuación, el paciente recibe un tratamiento de consolidación e intensificación con quimioterápicos diferentes a los de la inducción.

Fase de intensificación/mantenimiento (o post-inducción)
Dependiendo del tipo de leucemia, hay necesidad de tratamiento prolongado, que puede durar, en general, nueve meses. Las combinaciones de quimioterapia son utilizadas para prolongar y mantener la remisión, pudiendo ser ministradas por vía oral, intramuscular o endovenosa. Sin embargo, los quimioterápicos pueden ser utilizados aisladamente o combinados, dependiendo del tipo de leucemia y de la fase del tratamiento.

Es necesario que el paciente con LMA siga con el tratamiento aún después de estar en remisión, pues algunas células de la enfermedad siguen en la médula ósea y no son detectadas en el mielograma.

El tratamiento después de alcanzar la remisión se denomina “intensificación”, y las medicaciones usadas en esta fase talvez no sean las mismas (o pueden estar en otra combinación) que las que fueron utilizadas durante la terapia de inducción. Esta fase tiene una duración aproximada de nueve meses, y puede variar según el protocolo utilizado.

Para decidir cuál protocolo debe ser utilizado después de la inducción, el médico considera algunos factores, tales como la respuesta del paciente a la terapia de inducción y si hay determinadas anormalidades cromosómicas.


Radioterapia
Tratamiento que utiliza rayos de alta energía para destruir o disminuir la acción de las células cancerígenas en determinada área. Su aplicación se hace por medio de un equipo semejante a una máquina de rayos-X y no le causa ningún incómodo al paciente.

Generalmente utilizada en combinación con la quimioterapia, la radioterapia puede ser un tratamiento eficaz para órganos invadidos por células enfermas, aunque actualmente tenga su indicación restringida a algunos grupos de pacientes.

Además, también puede formar parte del tratamiento combinado con quimioterapia para tratamiento antes del TCTH.

Profilaxis del sistema nervioso central
Tratamiento dirigido al revestimiento de la espina dorsal y del cerebro. Como pacientes con LMA pueden presentar células leucémicas en el interior del líquido cerebroespinal, la punción espinal es el procedimiento usado para investigar si existe presencia de células leucémicas en este líquido. Los pacientes deben recibir quimioterapia a través de la punción lumbar para prevenir el aparecimiento de leucemia en el sistema nervioso central, y también para tratarla cuando se dé la enfermedad en esa región. Así, quimioterápicos como el metotrexato y/o la citarabina, son inyectados en el fluido espinal tanto para impedir como para tratar la leucemia del sistema nervioso central.

Transplante de Células Madre Hematopoyéticas (TCTH)
El objetivo del transplante de células madre es restaurar la habilidad del organismo para producir células sanguíneas normales. Como tanto la sangre como la médula ósea son excelentes fuentes de células madre para el transplante, el término “transplante de médula ósea (TMO)” ha sido sustituido por “transplante de células madre hematopoyéticas (TCTH)”.

En el TCTH antólogo, son utilizadas las propias células del paciente. Antes que la quimioterapia empiece, las células madre hematopoyéticas son retiradas de la sangre del paciente, por un procedimiento denominado aféresis, o de su médula ósea. Ellas son entonces almacenadas e inyectadas de vuelta en el paciente después de que él reciba quimioterapia en altas dosis para destruir a las células enfermas.

El TCTH alogénico es un procedimiento en el que el paciente recibe células madre (que pueden ser de la sangre, médula ósea o cordón umbilical) de un donador sano y compatible, que puede ser de la familia del propio paciente o proveniente de un banco de donantes.

Para algunos casos, la quimioterapia es indicada en altas dosis en conjunto con el TCTH autólogo. A pesar de no ser sinónimo de cura, esta combinación le proporciona a los pacientes períodos más largos libres de la enfermedad que la quimioterapia de dosis estándar, sin el TCTH.

Indicaciones
El transplante puede ser una opción para pacientes adultos con LMA si:
- Los beneficios esperados del transplante ultrapasan los riesgos.
- Hay un donante.
- La quimioterapia no haya tenido buenos resultados.
- La LMA haya vuelto: recidiva.
El TCTH es más detallado en el texto: Lo que debes saber sobre el transplante de células madre hematopoyéticas.

Medidas Complementares
El tratamiento quimioterápico puede reducir temporalmente tanto el número de glóbulos rojos como el conteo de plaquetas. Para que estos tratamientos puedan ser aplicados en su totalidad, con los mejores resultados, determinadas medidas son fundamentales durante el tratamiento, tales como:
- Instalación de catéter para facilitar la infusión de los medicamentos endovenosos
- Uso de antibióticos para combatir infecciones
- Transfusión de sangre (glóbulos rojos y plaquetas)
El tratamiento realizado con un equipo de médicos y profesionales de la salud altamente capacitados, en instalaciones médicas especialmente equipadas, es la mejor opción para garantizarle el mejor tratamiento al paciente con leucemia.

Tratamiento de Infecciones
Ante de cualquier síntoma o señal de infección, debes entrar en contacto con tu médico inmediatamente.
Algunos pacientes, según la indicación médica, pueden recibir medicaciones denominadas factores de crecimiento (citocina): G-CSF (Granulokine®) y GM-CSF (Leustatin®), que tienen como función estimular la producción de glóbulos blancos, reduciendo, de esta forma, el riesgo de infección. En cualquier situación, es el médico quien decide sobre el uso y administración de esta medicación.

Para disminuir el riesgo de infección:
- El paciente, los visitantes y el equipo que cuida al paciente deben lavarse muy bien las manos.
- El catéter debe ser mantenido limpio y manipulado con todas las medidas de higiene.
- Tomar por lo menos un baño al día. Lavarse las manos varias veces al día, principalmente antes de las comidas y después del uso del baño.
- Cuidar bien de dientes y encías (hacer la higiene bucal después de todas las comidas, al levantarse y antes de dormir. Se debe retirar prótesis como dentaduras, puentes y aparatos correctivos móviles para dormir, y no olvidar hacer el último enjuague el día).
- Usar ropas limpias y planchadas. En el verano, usar ropas leves.
- En la limpieza de la casa, evitar productos con olores fuertes.

Efectos Colaterales del Tratamiento
Vale destacar que, en este contexto, el término “efectos colaterales” se usa para describir cómo el tratamiento afecta a las células sanas.

- Quimioterapia
Inmediatos:
Náusea
Disminución del apetito
Cansancio
Caída temporal del cabello
Aumento del riesgo de infecciones

Posteriores:
Dificultad para embarazar e infertilidad
Desarrollo de otro tipo de cáncer

- Radioterapia
Inmediatos:
Aumento de la pigmentación de la piel
Lesiones en la boca
Caída temporal del cabello
Disminución de los glóbulos blancos

Posteriores:
Reducción de la velocidad de crecimiento en niños y adolescentes
Infertilidad
Desarrollo de otros tipos de cáncer

Medicaciones para prevenir o tratar náuseas o vómitos son administradas. La quimioterapia también puede afectar las partes del organismo en las cuales las células nuevas son formadas rápidamente. Eso incluye la parte interna de la boca y del intestino, la piel y el cabello. Es por eso que durante la quimioterapia son comunes las heridas en la boca, diarrea, lesiones cutáneas y la caída del cabello.

Pacientes que hayan terminado toda su terapia, aún tienen que ir al médico para realizar exámenes. Los niños también deben ser constantemente monitoreados, pues se deben observar los efectos del tratamiento que no se den inmediatamente, tales como efectos en el crecimiento y en el aprendizaje. Además, algunos niños necesitarán ayuda especial con las tareas escolares durante y después del tratamiento.

Estos efectos adversos no ocurren en todos los pacientes y varían según el tipo y la dosis de la quimioterapia recibida y el local y la dosis de la radioterapia. Por eso, conversa siempre con tu médico y equipo médico para dilucidar sobre los efectos adversos y las formas de prevenir o tratarlos según su surgimiento, y también para conocer el mejor tratamiento propuesto para tu caso.

La mayoría de los pacientes portadores de LMA se cura de dicha enfermedad. Sin embargo, algunos aún pueden presentar células enfermas en la médula ósea aún después del tratamiento, lo que se llama de leucemia refractaria. Otros pacientes, tienen una remisión de la leucemia después del tratamiento, aunque las células de la LMA retornen (recidiva).

En la leucemia refractaria, las medicaciones que no habían sido usadas para tratar la enfermedad en el primer ciclo pueden ser administradas ahora. También se puede usar el transplante alogénico de células madre hematopoyéticas.

Leucemia Promielocítica Aguda - un subtipo de LMA
La leucemia mieloide aguda tipo M3 también de denomina leucemia promielocítica aguda, y la mayor parte de los casos presenta la translocación t(15;17).
La presentación clínica de este subtipo de LMA es parecido a las otras leucemias agudas, variando en su diagnóstico y tratamiento, surgiendo entonces la necesidad de una mayor explicación en esta sección.

Tratamiento
La terapia de la leucemia promielocítica aguda (APL) se basa en el uso del ácido transretinoico (ATRA), un agente que induce la distinción molecular en la mayoría de los pacientes que presentan la morfología FAB M3 y t(15;17). Un derivado de la vitamina A, el ácido transretinoico, frecuentemente abreviado como ATRA, es administrado con la quimioterapia y puede promover el desarrollo de células maduras. Con él, se da una disminución significativa de la concentración de células blásticas leucémicas en la médula ósea, llevando frecuentemente a la remisión. Para que este resultado sea duradero, la quimioterapia debe ser asociada al tratamiento.

Efectos colaterales
Los efectos colaterales del ATRA se denominan en inglés “Atra-like Syndrome”, que consiste en fiebre, edema de miembros, pericarditis y edema pulmonar, pudiendo causar insuficiencia respiratoria, pseudotumor con dolor de cabeza aguda y vómitos. El tratamiento de la síndrome el ácido retinoico se concentra en la discontinuidad de la medicación de inicio de la terapia con dexametasona

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