Manejo de las convulsiones: Estatus convulsivo [Temas de Guardia]

14/10/15


Manejo de las convulsiones: Estatus Convulsivo
1. CONCEPTO
   El fenómeno multietiológico, conocido como epilepsia, se manifiesta clínicamente en forma de crisis y cuando presenta actividad motora se conoce como crisis convulsiva.
   El estatus epiléptico es la crisis que persiste un tiempo prolongado ( treinta minutos o más) o aquellas crisis recurrentes en las que no existe recuperación entre las mismas.
   Es una de las emergencias neurológicas más frecuentes en los servicios de emergencias y cuidados intensivos pediátricos. Si no se trata de forma rápida y adecuada puede conducir a daños neurológicos o la muerte.
   Es más frecuente en niños que adultos.

2. OBJETIVOS
  • Conocer los tipos  y causas de las crisis convulsivas.
  • Valoración de la gravedad de las crisis
  • Monitorización y soporte vital
  • Realizar pruebas complementarias
  • Conocer las normas generales en la utilización de drogas anticonvulsivantes
  • Conocer y evitar en lo posible las complicaciones.

3. ETIOLOGÍA
   Las causas varían según la edad. ( tabla 1):
   Hay cuatro grandes categorías
  • 3.1 Convulsiones febriles (algo más del 25%)
  • 3.2 Sintomáticos agudos: tumores, meningitis, encefalitis y   traumatismos ( 25%)
  • 3.3 Idiopáticos o criptogénicos ( 25%)
  • 3.4 No provocados sintomáticos: trastornos neurológicos crónicos, congénitos o adquiridos (25%)

NEONATOS
NIÑOS < 6 AÑOS
NIÑOS  > 6 AÑOS
-Hipoxia perinatal
-Anomalías congénitas
del metabolismo               ( hipoglucemia)
-Alteraciones hidroelectrolíticas             (hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia)
-Meningitis
-Encefalitis
-Convulsiones febriles
-Tumores
-Síndrome neurocutáneo idiopático
-Epilepsia mal tratada
-Enfermedades degenerativas
.Trauma
-Infección
-Tumores
-Intoxicación por drogas
-Idiopática.

4.CLASIFICACIÓN
4.1 Crisis parciales
   Se origina a partir de una lesión cortical focal ( tumores, traumatismo. Infecciones o ictus). Se denominan simples si son  limitadas  y no alteran el nivel de conciencia, acompañada de mirada fija y conductas mecánicas llamadas automatismos.
    Suelen estar precedidas por una señal o aviso (aura) que consiste en alucinaciones visuales, olfativas o gustativas o sentimientos descritos como de impresión , de caída o de disconfort abdominal. También pueden experimentar síntomas autonómicos o emocionales         ( pánico, risa ,llanto). Una vez remitida la convulsión, el paciente puede quedar confuso varios minutos.
4.2 Crisis tónico-clónicas generalizadas
   Se originan simultáneamente en todo el córtex y el diencéfalo. Son las más frecuentes en los cuidados intensivos.
   Se inician bien de forma generalizada o a partir de una crisis parcial secundariamente generalizada. Pueden preceder o no de aura y cursan con pérdida de conciencia seguida de una fase tónica de rigidez global a la que sigue una fase clónica de movimientos sincrónicos y repetidos.
   Tras la convulsión persiste un estado de somnolencia, confusión y amnesia de lo ocurrido de pocos minutos de duración.
4.3 Crisis mioclónicas
   Son movimientos musculares incontrolables, rápidos, focales o generalizados con o sin deterioro del conocimiento.
4.4 Estatus epiléptico
   Crisis tónico-clónicas con intervalos entre los cuales el paciente no recupera el nivel de conciencia .Es una emergencia médica que puede causar daño cerebral irreversible y la muerte.

5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
  Las convulsiones tónico-clónicas repetidas, incrementan las demandas del sistema cardiovascular por las contracciones musculares.
   Suelen cursar con taquicardia, con o sin arritmias, pero puede existir bradicardia vagal también. Es frecuente la insuficiencia respiratoria por lo que en el estatus epiléptico se debe realizar intubación endotraqueal precoz e instaurar la ventilación mecánica.
    Puede haber fallo renal por mioglobinuria.
    Complicaciones metabólicas: acidosis metabólica, hipoxemia, azotemia, hipercaliemia, hipoglucemia e hiponatremia.
    Existe también activación del sistema simpático y parasimpático que origina hipertermia, sudoración profusa e hipersecreción salivar y bronquial.


6.DIAGNOSTICO
  • Historia clínica
  • Exploración clínica, en busca de lesión estructural cerebral, hipertensión endocraneal, enfermedad cardiovascular, sepsis, metabolopatía u otros factores predisponentes           ( medicación o retirada de sedación)
  • Análisis bioquímico
  • TAC craneal o RNM
  • Electroencefalograma ( EEG) : es el elemento diagnóstico más importante. Nos indicará la zona donde se ha originado, nos alertará si estamos ante estatus convulsivo epiléptico.

7. TRATAMIENTO
   Se debe realizar de forma urgente y sistemática. ( Ver tabla 2 )
  • Minuto 0: reconocimiento de la convulsión y  medidas de soporte básico como administración de oxigeno,  valorar intubación endotraqueal y acceso vascular. Se realizará breve historia clínica y se buscarán posibles causas.
  • Minuto 5: muestra de sangre para análisis ( bioquímica, iones, gases estudio tóxico y fármacos, función hepática y renal, recuento y fórmula)
  • Además se administrará Diazepam  intravenoso o  rectal, o loracepam. Se puede repetir la dosis  a los 5 o 10 minutos.
  • Minuto 15: midazolam intravenoso o Diazepam intravenoso ( 2ª dosis )
  • Minuto 20: Fenitoína o fenobarbital intravenoso. Repetir en 10 minutos.
  • Minuto 30: si persisten las convulsiones intubar y ventilar al paciente. También monitorización electrocardiográfica de forma continua. Se continuará con Fenitoína y fenobarbital durante la fase aguda y de forma alternativa perfusión de benzodiacepinas.
  • Minuto 60: Coma barbitúrico. Ventilación asistida, monitorización continua ECG, canalización arterial y medición de presión arterial y medición de presión venosa central. ( PVC).
  • Pentobarbital :si hubiera hipotensión administrar  volumen y dopamina. Si no cede habrá que disminuir el ritmo de infusión del pentobarbital.
  • Se continuarán con los antiepilépticos ya iniciados
  • Minuto 80: las posibilidades de recuperación satisfactorias son muy reducidas. Hay que considerar bloqueo neuromuscular u anestesia general.

TIPO DE FARMACO
          FARMACO
    DOSIS INICIAL
DOSIS MAXIMA;
REPETIR EN...




DE  1ª LINEA
  • Diazepam

  • Loracepam

  • Midazolam

  • Fenitoína

  • fenobarbital
  • 0,2-0,5 mg/Kg.
( 2 ´)
  • 0,05-0,2 mg/Kg
( 1- 2 ´)
  • 0,15-0,5 mg/Kg
( 1 –2 ´)
·        15-20 mg/Kg     (max. 50mg/ m)
  • 10-20 mg/Kg.
(max. 30 mg/m)

10- 40 ;  7´- 10 ´

5-10; 10´ – 15´

5 –10 ; 5´ – 10 ´

1250;


             20 ´( una vez )




DE 2ª LINEA


  • Midazolam
  • Tiopental
  • Pentobarbital

  • Fenobarbital
          (dosis altas)l

  • Ácido valproico

  • 0,5 mg/Kg.
  • 5 mg/Kg.
  • 5 mg/Kg.




  • 20 mg/Kg


1 -18mg/Kg/min IV continuo
1 – 5 mg/Kg/hora iv  cont.
1 – 5 mg/Kg/hora iv  cont.

Cada 30 ´ hasta niveles de 120mg/dl o controlar estatus.
1-15 mg/Kg/hora IV continuo

OTROS

Lidocaína

        2- 3 mg/Kg

4 –10 mg/Kg/hora iv  cont.
 Tabla 2

8.PRONOSTICO
   Los factores que condicionan el pronóstico de estatus epiléptico son el tipo , la duración y la etiología .
    El pronóstico es peor en los niños menores de 3 años y en los estatus de larga evolución. Si la duración es mayor de 1 hora, la prevalencia de secuelas neurológicas permanentes supera el 50 %. Tienen mejor pronóstico los estatus epilépticos idiopáticos.
    La mortalidad ha disminuido de forma drástica a un 3-10 % en los últimos años gracias al tratamiento agresivo. Las que mayor mortalidad presentan son las secundarias a anoxia, hemorragias intracerebrales, tumores, infecciones y traumatismos.

9. BIBLIOGRAFÍA

  1. Harcourt. Manual de medicina intensiva ( 2ª edición).
  2. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos 2ª edición (2004). Ed.Publimed. (Avalado por SECIP y SLACIP).
  3. Freedman SB,Powell EC.Pediatric seizures and their management in the emergency department.Clinical Pediatric Emergency Medicine 2003, 4:195.

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