Moderno tratamiento tópico de las quemaduras y utilización de antibioticoterapia sistémica

24/1/17

Moderno tratamiento tópico de las quemaduras y utilización de antibioticoterapia sistémica

(Modern treatment of burns vith topics and systemic, antibiotic therapy)
Gomes, Dino Roberto; Macieira G. Jr., Luis, Serra, María Cristina; Schechtmann, Marcelo Andrés


RESUMEN
    El siguiente trabajo detalla la propuesta actual para el tratamiento local de los pacientes con quemaduras. Se caracteriza la utilización de hidroterapia con agua corriente. El uso de clorexedina y povidona iodada como antisépticos. Se efectúa un estudio pormenorizado del complejo lipoproteico de la piel quemada y los motivos fisiopatológicos para la utilización del nitrato de cerio y la sulfadiazina de plata. Finalmente, se pone en consideración el manejo de los antibióticos en la sepsis por quemaduras

SUMMARY.
   This paper studies the actual proposal for the local treatment in burn patients. Hidrotherapy with running water and t he use of chlorhexidine and povidine-iodine like antiseptics agents. The physiopathological reasons for the use of cerium nitrate and silver sulfadiazine; a nd the study of the lipid-protein complex in the burn skin, are presented. Finally, t he use of antibiotics in burn sepsis, wound monitoring and topical antimicrobial therapy are considered.

CAMBIOS EN LA CONDUCTA
   Desde el inicio de 1999 notamos una nítida tendencía de cambios de conducta en la terapia tópica del quemado, que se viene manteniendo inmutable en los últimos diez años. Con el surgimiento de la LPC (Complejo Lipoproteico Polimerizado), la necesidad de neutralizarla, evitando con eso la inmunosupresión del quemado y las evidencias del PVPI (polivinil pirrolidona yodo) lesionando los queratinocitos; lograron determinar cambios en las propuestas terapéuticas tópicas de los quemados.

NUEVA PROPUESTA
  1. Balneoterapia diaria con agua corriente.
  2. Antisepsia con clorhexedine
  3. Curación con sulfadiazina de cerio en los primeros siete días.
  4. Curación con sulfadiazina de plata hasta lograr la cicatrización final.
  5. Curación de contención. Balneoterapia
     Consiste en un baño diario con agua corriente, bastando para eso ser agua corriente (clorada),no habiendo necesidad de la utilización de agua estéril (susceptible de contaminación por la ausencia de cloro residual). El baño diario es realizado en una mesa propia, de acero inoxidable, tipo mesa Morgagni, con amplios puntos de desagüe dotados de filtro para evitar el taponamiento con residuos de piel o gasa desprendida de la curación.
Las bañeras muy utilizadas en el pasado, no se usan más actualmente, teniendo en cuenta la dificultad de la limpieza, la incómoda posición del trabajo de los profesionales de salud, aparte de la difícil colocación y retirada del paciente de las mismas.
    Utilizamos con suceso los chorros de agua que aparte de la limpieza por sí sólos, facilitan la retirada de costras, contribuyendo con gran utilidad en el debridamiento.
   Es importante esclarecer que durante el baño removemos también una gran cantidad de bacterias, contribuyendo para su reducción numérica.
    Alertamos que no se debe usar solución fisiológica en la limpieza ya que puede inutilizar a los antisépticos e inactivar la crema de sulfadiazina de plata o de cerio ocasionando malos resultados e interpretaciones discutibles.

ANTISEPSIA DE LAS HERIDAS
    Internacionalmente se utilizan para las quemaduras soluciones químicas, con el intento de disminuir la intensa población bacteriana de las heridas del niño quemado.
     Otro objetivo esperado es la formación de una capa residual del producto antiséptico con el intento de mantener reducido el número de colonias por gramo de tejido lesionado.

Clorhexedine
    Es la solución que viene conquistando adeptos a grandes pasos y prácticamente se está tornando en la solución favorita de los grandes servicios, utilizada en la antisepsia diaria de los quemados debido a su potente espectro de acción y su baja toxicidad.
    La antisepsia debe ser realizada, después de un lavado exhaustivo con agua corriente, aplicando la solución sobre la quemadura. Con un conjunto de gasas, realizamos movimientos rotatorios repartiendo toda la solución sobre la superficie lesionada. Esperamos un tiempo mínimo de acción y sólo entonces procedemos a su retirada con agua corriente [1].

PVPI
    Es la solución antiséptica más utilizada, que está constituido por una molécula de plástico PVP (polivinil) ligada al yodo. Es importante saber que la acción está en la dependencia de la liberación del iodo que ocurre después de cinco minutos de contacto con el tejido.
    Es muy común ver profesionales aplicando PVPI y retirándolo inmediatamente con agua corriente; de esta manera sólo se logra la ausencia de la acción antiséptica.
    La utilización de solución fisiológica en lugar de agua corriente inhibe parcialmente la acción del PVPI [2]. Luego de cinco a ocho minutos, se lava la lesión con el fin de retirar el material, permaneciendo una capa protectora sobre la herida.
    Cremas de PVPI, utilizadas antiguamente en el tratamiento tópico de los quemados, fueron discontinuadas por causa de iodismo.
     La acción antiséptica del yodo es bastante satisfactoria, siendo adoptada en el mundo entero como auxiliar en la curación diaria de las quemaduras [3].

DISMINUCIÓN DEL NÚMERO DE BACTERIAS
   La balneoterapia y la antisepsia de las quemaduras son actos rutinarios y obligatorios en el tratamiento local diario del quemado. El PVPI viene gradualmente dejando de ser utilizado en la práctica diaria por su acción tóxica sobre los queratinocitos que están en formación, siendo sustituido por el clorhexedine.
  • Balneoterapia
  • Antisepsia
  • Clorhexedine.
TERAPIA ANTIMICROBIANA TÓPICA DE LAS QUEMADURAS

Los peligros de la piel quemada
    Cuando una tira de piel es retirada de un animal y quemada en condiciones controladas de temperatura, ella se torna altamente tóxica. El cobayo puede evolucionar a la muerte si la tira de piel quemada fuera recolocada en el lugar donde fue removida. Pero si una barrera protectora fuera colocada (ej.: Vaselina) entre la tira y el área a ser recolocada, no se observaría mortalidad. Esto indica que la absorción de un material tóxico proviene de la piel quemada y pasa a la circulación llevando a una serie de eventos con consecuencias patológicas [4].
Tiras de piel quemada inyectadas en la cavidad peritoneal de cobayos matan a los mismos; por otro lado tiras de piel normal no presentaron toxicidad [5]. La muerte de los cobayos no fue relacionada con sepsis o infección, pues el material tóxico estaba esterilizado y no proveniente de cobayos (germ-free). El material tóxico aislado de piel quemada probó ser un agregado polimérico lípido proteico proveniente de las membranas de las células de la piel. Este polímero contiene seis proteínas diferentes, con PM variando entre 40 a 160 kDa.
Este complejo tipo-proteico (LPC) se comprobó que es un trímero compuesto por tres agregados, cada uno con un millón mol.wt. Apenas el trímero presentó toxicidad, indicando que el calor induce toxicidad simplemente por el hecho de producir un efecto polimerizador.
    La literatura científica presenta frecuentemente sustancias tóxicas asociadas con quemaduras, desde pequeños y volátiles productos de pirólisis [6] a factores neurotóxicos o cardiotóxicos, los cuales no se presentaron como letales y han sido vagamente caracterizados.
   Algunos autores llegaron a llamar toxinas de quemadura a derivados bioquímicos normales y a peroxidasas lípidas [7].
    Cuando la LPC fue administrada, pareció afectar a todos los órganos y sistemas a través de la infiltración de las membranas celulares, de manera diferente a los otros precursores no tóxicos [8]. Cuando una dosis subletal de pseudomona fue administrada en conjunto con una dosis subletal de LPC, los cobayos presentaron una resistencia bastante disminuida a la infección. Así como cuando un suero Anti-LPC fue administrado, ocurre una mejoría acentuada en los índices de mortalidad relacionada con el trauma térmico de los tejidos de los animales estudiados [9-10-11].
    La mortalidad relacionada con las quemaduras puede ser mediada por un polímero tóxico formado por la acción del calor en la piel, y la muerte tiene una relación con la depresión inmunológica a través del mismo complejo.
El suceso del antisuero descripto anteriormente indica que la cascada de los diversos efectos patológicos que llevan al óbito es un fenómeno secundario de la formación del LPC en la quemadura y su absorción sistémica.
En relación a los productos de liberación de los macrófagos, la LPC resultó ser estimuladora para la producción de IL-1 y también aumentar la producción de IL-1 mediada por endotoxina [12]. Estos hallazgos acompañan a aquellos encontrados en la clínica del paciente quemado, donde también encontramos un aumento de la IL-1 circulante, en relación con la quemadura [13] y la presencia de la lesión de quemadura aumenta la respuesta inflamatoria sistémica a una endotoxina [14].

TRATAMIENTO INICIAL
   Todo lo que estuviera al alcance debe ser hecho lo más precozmente posible para prevenir que la LPC de la escara gane acceso a la circulación en la interfase.
     En los últimos años ha sido demostrado que la resección precoz (menos de 72 horas) de la escara aumenta las tasas de sobrevivencia en niños y adultos, especialmente en víctimas con quemaduras de grandes extensiones.
Esto no es simplemente una cuestión de remover una fuente de contaminación, ya que hasta la resección quirúrgica precoz de una quemadura estéril previene el desenvolvimiento posterior de la inflamación, hipermetabolismo y formación de peróxidos lipídicos.
    La necesidad de resección precoz para el efecto a largo plazo indica que la escara en los primeros tiempos inicia una influencia extremadamente negativa en las secuelas subsecuentes de quemadura, y que no es interrumpido por modalidades de tratamiento conservador.
     Con el tratamiento conservador la resección quirúrgica es necesaria cuando, a lo largo del tiempo, la escara no se separa de la capa inferior viable. La separación puede ocurrir por sí misma si hubiera infección en la interfase; más esto generalmente es prevenido con antimicrobianos tópicos como la sulfadiazina de plata.
    La aplicación tópica de nitrato de cerio logró disminuir la infección y permitió un sorprendente aumento en la tasa de supervivencia de aquellos con grandes porcentajes de superficie corporal quemada.
Tales mejorías en la tasa de mortalidad por el uso de cerio no fueron observadas cuando la sulfadiazina de plata fue introducida como agente antimicrobiano, indicando que la antisepsia por sí, no es un factor importante para la supervivencia.
     Con cerio la escara se transforma en una cáscara resistente y flexible que no se desprende fácilmente. Areas de profundidad parcial viables, regeneran más rápidamente con cerio que con plata sólo; y la lesión acepta más rápido el injerto de piel resultando una estadía hospitalaria menor.
    Una vez que la toxicidad de la piel quemada es debida al LPC, fue realizado un estudio de afinidad de la unión de nitrato de cerio al LPC.
    Las lipoproteínas del LPC probaron tener una fuerte afinidad por el nitrato de cerio [15-16]. Para probar la aplicación práctica del cerio en escaras; segmentos de piel quemada, retirados de seres quemados antes de ser recolocados en roedores, fueron inmersos en solución salina o nitrato de cerio 0,04 M. Los roedores que recibieron la piel quemada tratada con, solución salina murieron como era esperado, pero el 75% del otro grupo sobrevivió, indicando que el cerio había ejercido una ruptura química al prevenir que el complejo tóxico de la piel quemada penetrara en la circulación del animal. 
    En los seres humanos los niveles plasmáticos de LPC pueden llegar hasta 40 mg/ml en los primeros días después de la quemadura. Si el efecto beneficioso del cerio era meramente fijar el LPC en la escara, la aplicación tópica a largo término sería innecesaria y solamente una aplicación inicial sería suficiente.  Por eso, ese test fue realizado en pacientes quemados, los cuales fueron bañados en una solución de nitrato de cerio a 0,04 M al ingreso al hospital, de media a una hora. Fue observado que esto era suficiente para aumentar las tasas de supervivencia en pacientes añosos de alto riesgo con una gran área corporal quemada. Cuando el nitrato de cerio fue aplicado como crema tópica asociado con sulfadiazina de plata, fueron registradas tasas de supervivencia mayores que las esperadas para pacientes con grandes áreas quemadas. Esto indica que la respuesta inmune de estos pacientes permanece suficientemente fuerte para tolerar la infección [17].
     Estudios específicos para mostrar el efecto del nitrato de cerio en la mejoría de la respuesta inmunológica han sido bien realizados y fueron descriptos por primera vez en animales. Linfocitos oriundos de pacientes quemados que notoriamente no producían IL-2 in vitro, eran capaces de producir niveles normales en pacientes que habían sido tratados primariamente con un baño en nitrato de cerio al 0,04 M.  Por lo tanto, el nitrato de cerio parece evitar que el LPC alcance la circulación en cantidad suficiente como para desgastar la respuesta inmune o estimular la respuesta inflamatoria sistémica. Esto parece explicar las altas tasas de supervivencia y por lo tanto indican que el cerio es el tratamiento de elección. En la evolución clínica del paciente quemado, la utilización de antibióticos sistémicos tienen poco valor en la prevención de la sepsis, debido a que la oclusión vascular en las áreas afectadas no permite que los antibióticos alcancen niveles terapéuticos en estos tejidos. La aplicación de cremas antimicrobianas tópicas es más eficiente y adecuada en la prevención de la sepsis. La sepsis es una complicación muy severa de las heridas, especialmente aquellas provenientes de un trauma térmico. Durante los últimos años una serie de nuevos agentes antimicrobianos de amplio espectro fueron desarrollados en el sentido de inhibir la flora bacteriana y minimizar la incidencia de sepsis y shock séptico. Estos avances han reducido la morbimortalidad, la incidencia de resistencia bacteriana, el dolor en la aplicación y los disturbios electrolíticos de algunos de estos agentes. Por lo tanto una pesquisa activa en el sentido del desarrollo de un mejor agente tópico que inhiba las infecciones en. quemaduras severas, ha sido el objetivo de innumerables trabajos de investigación.
A partir de 1968, importantes avances fueron realizados en el sentido de la búsqueda de un agente antibacteriano tópico próximo al ideal.
    Pesquisas lideradas por el Dr. Charles L. Fox [18], desarrollaron una nueva sustancia, sulfadiazina de plata; que desde el inicio de la década del 70 viene siendo utilizada por los principales Centros de Tratamiento de Quemados en todo el mundo [19], inclusive Brasil.
    Es de conocimiento general la acción química de la plata (en tiempos bíblicos ya se sabía que el agua dejada en cálices de plata, aunque estuviera contaminada, se tornaba de buena calidad para el consumo humano). Los primeros trabajos fueron realizados utilizando una serie de sales de plata aplicada en la superficie de la piel de cobayos previamente quemados y contaminados con pseudomonas. Los resultados demostraron un menor índice de mortalidad en el grupo tratado con sal de sulfadiazina de plata.
    Modernamente la terapia tópica del quemado sufre un importante impulso con la terapia tópica inmunomoduladora, como el uso de las sales de cerio, siendo capaz de combatir la infección cutánea con la capacidad de precipitar la LPC, oriunda del área quemada y con eso evitar todos los medios de la inmunosupresión del quemado.

QUÍMICA Y FARMACOLOGÍA
    Sulfadiazina de plata es una crema hidrosoluble, blanca, contenida en forma micronizada. La micronización es muy importante, ya que esta crema es de muy baja solubilidad, y la micronización permite la exposición de la célula bacteriana a superficies mayores de contacto con el producto. Concentraciones muy bajas son letales para la mayoría de los microorganismos:

ADMINISTRACIÓN
  1. La herida tiene que estar limpia y debridada. La crema es aplicada con guantes estériles y con el auxilio de una espátula. Las áreas lesionadas deben estar cubiertas con la crema todo el tiempo hasta que no haya ninguna posibilidad de infección que pueda acontecer.
  2. La crema debe ser aplicada 2 veces por día en una cantidad que produzca una capa de 3 mm de espesor. Cuando fuere necesario el producto deberá ser reaplicado en cualquier área en la que se haya eliminado por movilidad del paciente.
  3. El paciente debe ser lavado diariamente. El baño es un adyuvante en el debridamiento. El agua corriente es lo más indicado.
  4. La reducción del crecimiento bacteriano después de la aplicación de agentes antibacterianos tópicos tiene influencia directa para la cicatrización espontánea de las quemaduras de espesor parcial (dérmicas profundas) para prevenir la conversión de espesor parcial a espesor total por la sepsis. Por lo tanto, la reducción en la colonización bacteriana ha causado un retardo en la separación de la escara.
  5. El tratamiento con sulfadiazina de plata debe ser continuo, aplicado dos veces al día, hasta que la cicatrización sea satisfactoria o hasta que el área lesionada esté preparada para injertar.
    Observación importante: la presencia de una sustancia amorfa, gelatinosa, blancuzca, es el resultado de una reacción de la plata con proteínas del exudado.

PREPARACIÓN PARA INJERTO CUTÁNEO
    La remoción del exudado seco, de la crema y de los tejidos desvitalizados durante el baño irán a revelar si está presente el epitelio regenerado o el tejido de granulación. Con el fin de reducir la infección al mínimo posible, la sulfadiazina de plata deberá ser aplicada hasta el momento del injerto.

RESULTADOS CLÍNICOS
En la década del '60, cerca del 50% de las muertes ocurridas luego del trauma térmico eran atribuidas a sepsis. Con el advenimiento de la quimioterapia tópica hubo una marcada disminución en el índice de óbitos, debido a una caída evidente de la sepsis relacionada con la herida [20]. De acuerdo con los resultados presentados por el estudio de Thomson [21], en un análisis de diez años de uso de agentes antimicrobianos tópicos en la prevención o tratamiento del quemado, la sulfadiazina de plata redujo un 83% el contagio de bacterias por gr de tejido, siendo el agente antimicrobiano que mejores resultados clínicos presentó. Trabajos más recientes [22] demostraron que la sulfadiazina de plata es el producto con mayor actividad bacteriostática, siendo de absoluta elección en los casos de infección por pseudomona aeruginosa.
    De acuerdo a un estudio realizado por Taddonio, 90 centros de tratamiento de quemados en todo el mundo fueron estudiados. De éstos, el 83% utilizaban sulfadiazina de plata como agente tópico de elección en la prevención o tratamiento de infección de pacientes quemados [23].
    Estudios comparativos realizados entre la crema de sulfadiazina de plata y acetato de mafenide, no demostraron ninguna diferencia significativa en los porcentajes de sobrevida, ni en la incidencia de invasión bacteriana, ni en la muerte por sepsis. Todavía ambas drogas son efectivas en la prevención de infecciones; pero se vio que con el uso de la sulfadiazina de plata hay menos molestias para el paciente y ausencia de disturbios del equilibrio ácido-base.

CONDUCTA DE LA SEPSIS PROVENIENTE DEL ÁREA QUEMADA
La sepsis proveniente del área quemada ocurre cuando se rompe el equilibrio de la ecuación que se presenta abajo:
                                                  Aumento del número de bacterias
                              Sepsis = -------------------------------------------------------------
                                              Resistencia inmunológica del paciente
Cuando el tratamiento de la herida quemadura no es efectivo en el control de la proliferación bacteriana, la sepsis proveniente del área quemada invade la circulación sistémica. El diagnóstico de sepsis se realiza por cultivos cuantitativos sumados al estudio histológico. Será necesario realizar un soporte hemodinámico cuando el paciente desarrolle colapso vascular [24]. Edema pulmonar e insuficiencia respiratoria requerirán entubación y soporte ventilatorio. Probablemente surgirán problemas con el soporte nutricional, teniendo en vista que una gran cantidad de pacientes sépticos desarrollan íleo paralítico; ésta puede ser una de las indicaciones de alimentación parenteral total.
     Normalmente no usamos antibióticos cuando la sepsis está circunscripta al área quemada, pero son necesarios cuando la infección sobrepasa los límites del tejido quemado.
    La búsqueda de un foco séptico es necesaria, ya que puede ser desde una simple colección por debajo de la escara quemada, una flebitis supurativa, una endocarditis con la necesidad de la retirada de la válvula o hasta una meningitis.

ANTIBIOTICOTERAPIA EN LA SEPSIS
    En la sepsis del gran quemado, ya se vio la importancia de la monitorización bacteriológica del área quemada, para poder utilizar el antibiótico correcto.
     Antes de utilizar antibióticos en quemados, debemos tener en cuenta algunos conceptos, tales como: el largo tratamiento, la utilización de antibióticos de última generación que por lo tanto anularán la utilización de otras drogas. A lo largo de los años, no fueron raras las situaciones en las que pudimos observar hasta tres episodios de sepsis en el transcurso del tratamiento del mismo quemado.
    Otro raciocinio que utilizamos siempre es que de una manera general, los primeros esquemas de antibióticos empíricos actúan sobre bacterias comunitarias y hospitalarias leves, logrando con esto que el tratamiento se complique. Por un lado se agrava la desnutrición, empeorando el estado inmunológico del paciente, y por otro lado aparecen cepas hospitalarias resistentes, o infecciones por hongos en pacientes que usaron poli-antibióticos.
Cuando se utilizan antibióticos de manera empírica o se tiene la opción de escoger por antibiograma, deben utilizarse esquemas más leves con antibióticos más potentes en el transcurso del tratamiento, como por ejemplo: aminoglucósido más cefalosporina de primera generación; cefalosporina de segunda generación más quinolona; cefalosporina de tercera generación más imipenem; vancomicina, etc.
    A pesar de la literatura internacional que muestra y recomienda la no utilización de antibióticos profilácticos en pacientes quemados, existen tres situaciones clínicas en lasque está recomendada la utilización profiláctica, inclusive recomendada por la C.D.C. del gobierno de E.U.A.
  1. Debridamiento de las lesiones
    El debridamiento de una herida está asociada a bacteriemia sistémica [24]. El inicio de la antibioticoterapia debe ser realizado en el período preoperatorio inmediato (2-4 horas), para que cuando el cirujano comience a actuar ya tenga un nivel de antibiótico circulante y deba ser mantenido en el peri y post operatorio hasta que se completen 48 horas de utilización. La elección debe ser de acuerdo con los resultados del cultivo o ante la falta de éste se recomienda la utilización de una cefalosporina de primera generación.
  2. En el autoinjerto
    En la preparación del lecho a recibir el injerto, el cirujano siempre provoca un acto semejante al debridamiento.
  3. En el período inicial post quemadura de los niños
    A pesar de faltar una comprobación de los beneficios de la utilización de la penicilina cristalina profiláctica en los niños quemados, su utilización es aceptada por un porcentaje importante de pediatras, aunque otros médicos no la recomiendan.
REGLAS PARA LA UTILIZACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN QUEMADOS
  1. El quemado siempre estará expuesto a gérmenes por más limpio que sea el ambiente.
  2. No existe un. antibiótico único o combinado que sea capaz de destruir a todos los microorganismos a los cuales el paciente estará expuesto.
  3. Antes de la elección de un antibiótico al ser utilizado, deberemos determinar primero el germen infectante.
  4. Utilizar solamente combinaciones de antibióti
    cos previamente testeados.
  5. Cuanto más antibióticos fueran utilizados simultáneamente, mayor será la probabilidad de que haya un crecimiento excesivo de cepas bacterianas altamente resistentes o infecciones por hongos.
  6. Cuando se estuviera utilizando un antibiótico, no se debe suspender precozmente ni utilizarlo por tiempo excesivo.
  7. Las dosis deberán ser ajustadas de acuerdo con las concentraciones séricas, si se dispone de esta prueba.
En el paciente quemado fue observado un aumento del clearance de creatinina endógena, por aumento de la filtración glomerular, que podrá tener implicaciones directas en el nivel sérico de un antibiótico de eliminación renal [26], siendo en algunas veces recomendable la disminución de los intervalos entre las dosis y no el aumento de las mismas.

ALGUNAS DROGAS UTILIZADAS EN LA TERAPIA TÓPICA

Solución del nitrato de plata al 0,5%
    Hace casi un siglo que se utiliza este producto en el tratamiento del quemado, pero fue gradualmente abandonado, debido a la ineficiencia en la difusión en la herida, actuando solamente en la superficie [24], aparte de provocar dolor en la aplicación y promover una mancha oscura en el lugar de la aplicación, prácticamente inutilizando ropa de cama, etc. Debe ser aplicada necesariamente en curaciones oclusivas con la finalidad de mantener las compresas embebidas para que tenga acción.
    Una variante de este tipo de cura fue realizada en nuestro servicio, donde la compresa embebida en solución es aplicada sobre la adherida y retirada al día siguiente al bañar al paciente, provocando con su salida, un importante debridamiento mecánico.

Acetato de mafenide
   El Acetato de mafenide fue el que prácticamente inició la nueva era de la terapia tópica de los quemados, siendo largamente utilizado mundialmente hasta el surgimiento de la sulfadiazina de plata [25]. Su acción bactericida era bastante razonable, con excelente difusión en quemaduras de espesor total.  La desventaja era el dolor causado en su aplicación, que los pacientes manifestaban en forma de quemazón aparte de sus efectos metabólicos de inhibición de la anhidrasa carbónica y desarrollo de acidosis metabólica. Todavía se sigue utilizando en quemaduras pequeñas y profundas.

Otras
    Nitrofurazona, neomicína, polimixina, gentamicina, rifampicina tópica, tobramicina fueron utilizadas en el pasado y abandonadas gradualmente. Recordemos la ineficiencia de los resultados y los cuadros tóxicos producidos por estas drogas [26].

TRANSLOCACIÓN BACTERIANA
   Estudios estadísticos modernos harr'demostrado datos calamitosos, en que la sepsis por autocontaminación a través de la translocación bacteriana de la luz intestinal (lega a la circulación central y se disemina. Esto corresponde al 75 ó 90% de las causas de sepsis. Diferentes trabajos han demostrado que posterior a un gran trauma térmico, el intestino pasa a presentar un aumento de la permeabilidad de su membrana que empeora con la presencia de infección [27-28-29-30-31].
     Todavía no está claro si la permeabilidad intestinal aumentada produce las infecciones o si las mismas causan ruptura de la barrera intestinal. Es sabido que la respuesta sistémica a la infección, puede alterar la función normal de la barrera intestinal facilitando la translocación bacteriana y absorción de endotoxinas.
Notamos que grandes pesquisas internacionales están directamente relacionadas al estudio de la translocación bacteriana.


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    Surgery 1990, 107:411-416


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