Fiebre y Fiebre de Origen Desconocido vista Microbiologica

22/2/17


Fiebre y Fiebre de Origen Desconocido

Debe tenerse en cuenta que la temperatura, como otras constantes biológicas, presenta oscilaciones en los diferentes momentos del día, siendo máxima hacia la tarde, donde puede ascender hasta casi un grado por encima de otros momentos del día. Debe diferenciarse la fiebre de la hipertermia, en la que la temperatura aumenta por encima del nivel regulador del hipotálamo, de modo que la producción de calor excede la capacidad de eliminación de este.

Fisiopatología de la fiebre.
La acción de determinadas sustancias denominadas pirógenos (virus, bacterias, endotoxinas, inmunocomplejos o linfoquinas) produce la liberación de los denominados pirógenos endógenos, que son proteínas producidas por los polimorfonucleares, monocitos y células del sistema mononuclear fagocítico. Entre los principales pirógenos endógenos se encuentra la endotoxina, presente en la membrana de las bacterias gramnegativas; la IL-1, el factor de necrosis tumoral (TNF-alfa y TNF-beta), el interferón alfa y la IL-6 son las fundamentales citoquinas pirógenas. Los pirógenos endógenos producen activación del centro termorregulador hipotalámico por medio de sustancias tales como el AMP-cíclico, las prostaglandinas o la serotonina.

Fiebre de origen desconocido.
La fiebre de origen desconocido (FOD) fue definida en los años 60 como aquella enfermedad con fiebre de más de 38,3ºC en varias ocasiones, con una duración mayor a 3 semanas y cuyo diagnóstico no ha sido posible después de una semana de estudio hospitalario.
Sin embargo, los cambios en el aspecto etiológico, diagnóstico y las nuevas peculiaridades de algunos grupos de enfermos han permitido establecer en los últimos años una nueva clasificación. Ésta incluye:
1)     FOD clásica: se corresponde con la definición, pero establece como criterio la ausencia de diagnóstico tras 3 días de estudio hospitalario o 3 visitas en consultas externas.
2)     FOD nosocomial: acontece en un paciente hospitalizado que no presentaba infección o incubación de la misma al ingreso. También considera 3 días necesarios para establecer el diagnóstico como tal. Las infecciones asociadas a catéter y la colitis por C. difficile son entidades a considerar en este grupo.
3)     FOD asociada a neutropenia: el paciente debe presentar menos de 500 neutrófilos y no conocerse la etiología tras 3 días de estudio. Las infecciones por Candida y Aspergillus son frecuentes en este grupo.
4)     FOD asociada al VIH: la duración de la fiebre debe prolongarse más de 4 semanas en el paciente ambulatorio. Las causas más frecuentes en este grupo son las infecciones por micobacterias, especialmente la tuberculosis, la leishmaniasis y las neoplasias.

ETIOLOGÍA.
1) Infecciones. Ha sido la causa habitual de la fiebre de origen desconocido hasta la actualidad, cuando empieza a igualarse su frecuencia a la de las neoplasias. Entre las enfermedades que pueden cursar como fiebre de origen desconocido en este grupo se encuentran la tuberculosis, que es la causa infecciosa de FOD más frecuente en el anciano, fiebre tifoidea, brucelosis (estas tres enfermedades siempre hay que tenerlas muy presentes en España), endocarditis bacteriana, supuración de la vía biliar, hígado o riñón, abscesos intraabdominales, leishmaniasis.
2) Neoplasias. En la mayoría de las series son la segunda causa de FOD, aunque constituyen un grupo importante en la población anciana. La causa más frecuente son los tumores hematológicos (leucemia y linfoma). Dentro de los tumores sólidos el más frecuente es el cáncer de colon. Otras serían el hipernefroma, hepatocarcinoma, tumores gastrointestinales, carcinoma de ovario diseminado o mixoma auricular.
3) Conectivopatías y vasculitis. La mayoría de las series las sitúan en tercera posición como causa de FOD. Entre ellas destacan la arteritis de células gigantes, causa más frecuente de FOD en anciano y la enfermedad de Still del adulto, que debe sospecharse en pacientes jóvenes.
4) Miscelánea. Otras causas de FOD son la fiebre por medicamentos, tromboembolismo pulmonar de repetición, enfermedad inflamatoria intestinal (aun en ausencia de síntomas digestivos en ocasiones), fiebre facticia, hepatitis granulomatosa idiopática y otras descritas más recientemente como la hiperinmunoglobulinemia D y la enfermedad de Kikuchi.

DIAGNÓSTICO DE LA FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.
En principio deben excluirse causas comunes de fiebre, como infecciones respiratorias, urinarias, gastrointestinales, heridas o flebitis.
Debe también tenerse en cuenta que en la mayoría de los casos de fiebre de origen desconocido se trata de enfermedades comunes, pero con presentaciones atípicas.
El diagnóstico debe basarse en una buena historia clínica, con anamnesis sobre exposición a enfermos infecciosos, animales, uso de medicamentos, viajes, medio de trabajo.
Se realiza exploración física completa, fijándonos en la posible existencia de estigmas cutáneos de endocarditis bacteriana, adenopatías o hepatomegalia (casos en que hubiera que realizar biopsia), masas abdominales, soplos cardíacos (endocarditis).
Como pruebas complementarias, además de las analíticas convencionales, deben tomarse cultivos, incluyendo hemocultivos. Los hemocultivos pueden ser la clave en el diagnóstico de la fiebre de origen desconocido y deben tomarse, si es posible, en ausencia de tratamiento antibiótico previo.
Otros métodos de estudio serían la serología para enfermedades infecciosas, prueba de tuberculina, pruebas inmunológicas y técnicas de imagen como la ecografía, radiografías o TC.
Si sigue sin diagnosticarse después de estos pasos previos, se aconseja la realización de biopsias, siendo preferible aquel órgano que parezca más afecto, para su localización puede ser útil la realización de una gammagrafía de leucocitos marcados con 111In . En ausencia de focalidad infecciosa las biopsias más rentables son la hepática y de médula ósea. Causas de granulomatosis hepática son infección por Mycobacterium tuberculosis (la más frecuente), Brucella, Coxiella, Salmonella, Listeria, Rickettsias, Bartonella, Yersinia, Treponema pallidum, Chlamydia, Nocardia, Toxoplasma, hongos,Fasciola y Leishmania entre otros.
Debe tenerse en cuenta que, como la mayoría de las fiebres de origen desconocido son de causa infecciosa, además del estudio anatomopatológico de la muestra de biopsia, debe realizarse estudio microbiológico de la misma. Como regla general, cuanto más tiempo pase sin obtenerse un diagnóstico, menos probable es un origen infeccioso.

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