tag:blogger.com,1999:blog-35438268504066192162024-03-13T12:04:32.333-04:00Diagnostico XSiempre con Tu SaludCarlos E Alvia Vhttp://www.blogger.com/profile/14372728161226732439noreply@blogger.comBlogger1326125tag:blogger.com,1999:blog-3543826850406619216.post-79916611774356289592023-06-30T01:49:00.001-04:002023-06-30T01:49:15.124-04:00 Variables ecográficas de valor diagnóstico en la cirrosis hepática<p><br /></p><table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="background-color: white; border-spacing: 0px; border: 0px; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; width: 100%;"><tbody><tr valign="top"><td align="center" style="color: #3f3f3f;" valign="center" width="609"><div class="centrado" style="color: #006699; font-size: 15px; margin-top: 10px;"><strong>REVISTA MÉDICA ELECTRÓNICA DE<br />CIEGO DE ÁVILA</strong></div></td><td style="color: #3f3f3f;" valign="top" width="453"><div class="derecha" style="text-align: right;">2022;28:e3019<br />ISSN: 1029-3035<br />RNPS: 1821</div></td><td style="color: #3f3f3f;" valign="top" width="110"></td></tr></tbody></table><p style="text-align: center;"> <b style="background-color: white; color: #006699; font-family: Arial; font-size: 12pt;">Variables ecográficas de valor diagnóstico en la cirrosis hepática</b></p><p align="center" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 12pt; margin: -5pt 0px 1em;"><span style="color: #006699;"><b>Ultrasound variables of diagnostic value in liver cirrhosis</b></span></p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">Yelec Estrada-Guerra<sup>1</sup> <a href="https://orcid.org/0000-0002-7455-9574" style="color: #2861ae; text-decoration-line: none;">https://orcid.org//0000-0002-7455-9574</a><br />Yuleysi Zamora-Viera<sup>2</sup> <a href="https://orcid.org/0000-0002-5716-5709" style="color: #2861ae; text-decoration-line: none;">https://orcid.org//0000-0002-5716-5709</a><br />Aramís Placencia-Concepción<sup>3</sup> <a href="https://orcid.org/0000-0001-8886-3510" style="color: #2861ae; text-decoration-line: none;">https://orcid.org/0000-0001-8886-3510</a></p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;"><sup>1</sup>Máster en Procederes Diagnósticos en el Primer Nivel de Atención a la Salud. Especialista de Primer y Segundo Grados en Gastroenterología. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Hospital General Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola”. Ciego de Ávila, Cuba.<br /><sup>2</sup>Especialista de Primer y Segundo Grados en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Hospital General Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola”. Ciego de Ávila, Cuba.<br /><sup>3</sup>Especialista de Primer Grado en Imagenología y en Medicina General Integral. Profesor Asistente. Hospital General Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola”. Ciego de Ávila, Cuba.</p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: <a href="mailto:yelec@infomed.sld.cu" style="color: #2861ae; text-decoration-line: none;">yelec@infomed.sld.cu</a></p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;"><strong>RESUMEN</strong><br /><strong>Introducción:</strong> la cirrosis hepática se considera un problema de salud mundial. En Cuba, está entre las diez primeras causas de muerte con tendencia ascendente.<br /><strong>Objetivo:</strong> describir algunas variables ecográficas de utilidad en el diagnóstico de la cirrosis hepática en pacientes con hepatopatías.<br /><strong>Métodos:</strong> se realizó un estudio transversal entre mayo de 2015 y abril de 2018 a los 60 pacientes con hepatopatías crónicas atendidos en el Hospital de Ciego de Ávila, que cumplieron los criterios de inclusión. Para el diagnóstico de cirrosis hepática se utilizaron los coeficientes de Harbin y Hess. Se cumplieron los principios éticos.<br /><strong>Resultados:</strong> predominaron los enfermos de sexo masculino (78,33 %), del grupo de 60 años y más (48,33 %). La mayoría de los cirróticos presentaron hígados disminuidos de tamaño (61,29 %), con ecoestructura nodular (77,42 %), y algún signo de hipertensión portal; la tercera parte presentó nódulos hepáticos (77,50 %). Los pacientes no cirróticos presentaron hígados normales (51,72 %) o aumentados de tamaño (48,28 %), sus ecoestructuras hepáticas fueron predominantemente homogéneas (89,66 %) y no se identificaron nódulos. Predominó la positividad de los índices de Harbin y Hess en los cirróticos (77,42 % y 64,52 %, respectivamente). Los resultados de ambos cocientes en los no cirróticos fueron negativos.<br /><strong>Conclusiones:</strong> las variables ecográficas más frecuentes en los pacientes cirróticos fueron útiles para caracterizar la enfermedad. Unidas a los resultados de los cocientes de Hess y Harbin, agregaron evidencias de utilidad para el diagnóstico.<br /><strong>Palabras clave:</strong> CIRROSIS HEPÁTICA/ULTRASONOGRAFÍA; CIRROSIS HEPÁTICA/diagnóstico por imagen; HEPATOPATÍAS; HIPERTENSIÓN PORTAL; INSUFICIENCIA HEPÁTICA.</p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;"><strong>ABSTRACT</strong><br /><strong>Introduction:</strong> liver cirrhosis is considered a global health problem. In Cuba, it is among the ten leading causes of death with an upward trend.<br /><strong>Objective:</strong> to describe some useful ultrasound variables in the diagnosis of liver cirrhosis in patients with liver disease.<br /><strong>Methods:</strong> a cross-sectional study was carried out between May 2015 and April 2018 on 60 patients with chronic liver disease treated at the Ciego de Ávila Hospital, who met the inclusion criteria. For the diagnosis of liver cirrhosis, the Harbin and Hess coefficients were used. Ethical principles were met.<br /><strong>Results:</strong> male patients predominated (78,33 %), from the group of 60 years and over (48,33 %). Most of the cirrhotic patients had decreased liver size (61,29 %), with nodular echostructure (77,42 %), and some sign of portal hypertension; the third part presented liver nodules (77,50 %). Non-cirrhotic patients had normal (51,72 %) or enlarged (48,28 %) livers, their liver echostructures were predominantly homogeneous (89,66 %) and no nodules were identified. The positivity of the Harbin and Hess indices predominated in the cirrhotic patients (77,42 % and 64,52 %, respectively). The results of both ratios in non-cirrhotic patients were negative.<br /><strong>Conclusions:</strong> the most frequent ultrasound variables in cirrhotic patients were useful to characterize the disease. Together with the results of the Hess and Harbin ratios, they added useful evidence for the diagnosis.<br /><strong>Keywords:</strong> LIVER CIRRHOSIS/ULTRASONOGRAPHY; LIVER CIRRHOSIS/diagnostic imaging; LIVER DISEASES; HYPERTENSION, PORTAL; HEPATIC INSUFFICIENCY.</p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">Recibido: 15/01/2021<br />Aprobado: 31/04/2021</p><p style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px; text-align: center;"><strong>INTRODUCCIÓN</strong></p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">La cirrosis hepática representa la etapa final de distintas enfermedades crónicas que afectan al hígado, con más de 800 000 muertes cada año en el mundo, por lo cual se considera un problema de salud mundial.<sup>(1-3)</sup> En algunos estudios la incidencia varía entre 7 % y 10 % de la población general. Muchos pacientes no saben que la padecen, hasta que sufren una descompensación y la enfermedad se hace evidente. Su concepto es fundamentalmente morfológico, y se define como una alteración difusa de la arquitectura hepática por necrosis, fibrosis y nódulos de regeneración que provocan alteraciones vasculares intrahepáticas y reducción de la masa funcional. Sus consecuencias son el desarrollo de hipertensión portal y la aparición de insuficiencia hepática.<sup>(1-3)</sup></p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">Según otros datos, la prevalencia global de cirrosis hepática es de aproximadamente entre 4,5 % y 9,5 %. Estos porcentajes probablemente se encuentran por debajo de la magnitud real de la enfermedad; hay que tener en cuenta que una importante proporción de individuos se mantienen asintomáticos y, por tanto, permanecen sin diagnosticar.<sup>(4)</sup></p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">Es difícil obtener estimaciones precisas de la mortalidad relacionada con la cirrosis hepática, pero los países de América del Sur y Central, y de Europa, tienen las tasas de mortalidad más altas, especialmente entre los hombres.<sup>(4)</sup> Esta es una de las enfermedades con tendencia ascendente en su tasa de mortalidad en los últimos años en el mundo;<sup>(5)</sup> constituye la decimocuarta causa de muerte. En un año, la mortalidad puede llegar hasta 57 %, en dependencia de los eventos de descompensación sufridos por los enfermos.<sup>(6)</sup></p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">En Cuba, según el <em>Anuario Estadístico de Salud 2020</em>,<sup>(7)</sup> desde hace varias décadas la cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado constituyen la novena causa de muerte. En 2019 hubo más de 1 941 defunciones, y en 2020 fallecieron 2 026 enfermos, la mayoría de sexo masculino. La tasa de mortalidad bruta en el país, en 2019, fue 17,3 x 100 000 habitantes; en 2020 fue 18,1. En ese propio año, en la provincia Ciego de Ávila fue 17,8, con 78 defunciones.</p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">En la edad adulta la mayoría de los casos de cirrosis hepática se originan a partir de la infección crónica por el virus de la hepatitis C, seguida por el consumo excesivo de alcohol, y la infección por el virus de la hepatitis B. Menos frecuentes son las hepatopatías de origen autoinmune (con o sin colestasis), la esteatohepatitis analcohólica y las hepatopatías metabólicas.<sup>(1,3)</sup></p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">El procedimiento diagnóstico para definir el estadio de la enfermedad crónica del hígado es la biopsia hepática; la cual es uno de los exámenes más importantes en el estudio de estas enfermedades. La tasa de complicaciones del procedimiento de extracción de la muestra hepática es muy variable; según la literatura consultada, depende de varios factores. Para ello, es preciso hospitalizar al enfermo; esto no siempre es posible, y en ocasiones el propio paciente no lo acepta.<sup>(8)</sup></p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">En la actualidad, la ecografía del hígado es la primera técnica usada para confirmar el diagnóstico y caracterizar la mayoría de las lesiones del hígado. Se utiliza, especialmente, en la detección de lesiones focales o en el seguimiento de las enfermedades hepáticas crónicas.<sup>(9)</sup> Mediante la ecografía Doppler –muy útil en la valoración de la hipertensión portal– es posible observar con alta precisión si existen o no malformaciones o trombosis en el eje esplenoportal, el tamaño del bazo, si existe ascitis, el estado de la circulación colateral y la presencia de hepatopatía asociada. Un diámetro portal superior a 12 mm, sin variaciones respiratorias, y un bazo igual o mayor de 13 cm, son signos de hipertensión portal.<sup>(10)</sup></p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">Entre los profesionales de la salud ha aumentado el interés por el uso de los métodos diagnósticos no invasivos en enfermos de cirrosis hepática. La ecografía convencional es la técnica de imagen de primera línea para el diagnóstico de la enfermedad hepática sospechada o establecida; sus ventajas son múltiples: es accesible, su costo es bajo, y posibilita monitorear las complicaciones de la enfermedad. Por ello, el objetivo de esta investigación es describir algunas variables ecográficas de utilidad en el diagnóstico de la cirrosis hepática en pacientes con hepatopatías.</p><p style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px; text-align: center;"><strong>MÉTODOS</strong></p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">Se realizó un estudio transversal entre mayo de 2015 y abril de 2018 a los 60 pacientes con hepatopatías crónicas atendidos en el Hospital General Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola” de Ciego de Ávila.</p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">Los criterios de inclusión fueron: mantener atención de seguimiento en la consulta de hepatología (en interrelación con la de imagenología), y la aceptación a participar en el estudio (mediante la firma del consentimiento informado). Se excluyeron las gestantes, los pacientes con neoplasias del hígado, enfermedades hepáticas descompensadas, y aquellos con padecimientos psiquiátricos que limitaran la recolección de datos y realización de las pruebas complementarias.</p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">De los 60 investigados, 31 presentaban hepatopatía cirrótica y 29 no cirrótica; los diagnósticos se confirmaron por laparoscopia en unos casos, y en otros por biopsia hepática a ciegas. El radiólogo que realizó los exámenes imagenológicos desconocía esta información relativa a los pacientes, y aceptó participar en la investigación con esta condición.</p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">A cada paciente se le realizó ecografía de hemiabdomen superior, cuyos resultados el radiólogo resumió en una planilla confeccionada por los autores. A partir de ella, y de la información obtenida de las historias clínicas hospitalaria y ambulatoria de cada paciente, se confeccionó una base de datos. Los resultados se describieron en frecuencias absolutas y relativas.</p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, tamaño hepático (diámetros longitudinales y transversales de los lóbulos derecho y caudado, y diámetro longitudinal del lóbulo izquierdo), estructura hepática en la ecografía (homogénea, hiperecoica homogénea, granularidad fina o nodularidad gruesa), tamaño nodular, y signos de hipertensión portal (esplenomegalia normal hasta 13 cm, diámetro de la vena porta aumentado –es normal hasta 12 mm–, y ascitis).</p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">Para el diagnóstico de la cirrosis hepática se utilizaron los coeficientes de Harbin y Hess. El cociente de Harbin se obtuvo a partir del cociente entre los diámetros transversales del lóbulo caudado y del derecho. Se consideró que el paciente padecía cirrosis hepática: una vez descartado el síndrome de Budd-Chiari, cuando el cociente fue igual o superior a 0,65 (sensibilidad de 43-84%, y especificidad de 100 %).<sup>(11)</sup> El cociente de Hess se obtuvo al multiplicar los tres diámetros del lóbulo caudado y dividir el resultado por el diámetro transversal del lóbulo derecho (sensibilidad de 42-95 %, y especificidad de 92-95 %).<sup>(12)</sup></p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">En el estudio se cumplieron los principios éticos para investigaciones biomédicas en seres humanos, establecidos en la <em>Declaración de Helsinki</em>.<sup>(13) </sup>Esta investigación fue evaluada y aprobada por el Consejo Científico y el Comité de Ética de la Investigación de la institución.</p><p style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px; text-align: center;"><strong>RESULTADOS</strong></p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">Entre los pacientes con hepatopatías crónicas estudiados (Tabla 1), predominaron aquellos de sexo masculino (78,33 %), y del grupo de edades de 60 años y más (48,33 %). Primó ligeramente la hepatopatía cirrótica (51,67 %) respecto a la no cirrótica (48,33 %). Ambas hepatopatías también preponderaron en individuos de sexo masculino (no cirrótica: 82,76 % y cirrótica: 74,19 %). El grupo de edades con mayor incidencia de la enfermedad entre los pacientes no cirróticos fue el de 50 a 59 años (51,72 %); mientras que entre los cirróticos, fue el de más de 60 años (70,97 %).</p><p style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px; text-align: center;"><strong>Tabla 1</strong> - Distribución de los pacientes según grupos de edades y sexos</p><img src="https://revmediciego.sld.cu/index.php/mediciego/article/viewFile/3019/3806/16945" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px;" width="100%" /><span style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px;"></span><p style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px; text-align: center;">Fuente: historias clínicas hospitalarias y ambulatorias</p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">La mayoría (61,29 %) de los pacientes con hepatopatía cirrótica presentó hígados disminuidos de tamaño. En los no cirróticos los hígados eran normales (51,72 %) o aumentados de tamaño (48,28 %) (Tabla 2).</p><p style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px; text-align: center;"><strong>Tabla 2 - </strong>Distribución de los pacientes de acuerdo al tamaño del hígado</p><table align="center" border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="background-color: white; border-spacing: 0px; border: 0px; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; width: 100%;"><tbody><tr><td align="center" rowspan="2" style="color: #3f3f3f;" width="24%"><strong>Tamaño hepático</strong></td><td align="center" colspan="2" style="color: #3f3f3f;" width="35%"><strong>No cirróticos</strong></td><td align="center" colspan="2" style="color: #3f3f3f;" width="39%"><strong>Cirróticos</strong></td></tr><tr><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="18%"><strong>No.</strong></td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="17%"><strong>%</strong></td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="18%"><strong>No.</strong></td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="20%"><strong>%</strong></td></tr><tr><td style="color: #3f3f3f;" width="24%">Aumentado</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="18%">14</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="17%">48,28</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="18%">3</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="20%">9,68</td></tr><tr><td style="color: #3f3f3f;" width="24%">Normal</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="18%">15</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="17%">51,72</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="18%">9</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="20%">29,03</td></tr><tr><td style="color: #3f3f3f;" width="24%">Disminuido</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="18%">0</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="17%">0,00</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="18%">19</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="20%">61,29</td></tr><tr><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="24%"><strong>Total</strong></td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="18%">29</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="17%">100,00</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="18%">31</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="20%">100,00</td></tr></tbody></table><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">La tabla 3 muestra que en los pacientes no cirróticos predominó la homogeneidad en la ecoestructura hepática (89,66 %), mientras que en los cirróticos la ecoestructura nodular fue la más frecuente (77,42 %).</p><p style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px; text-align: center;"><strong>Tabla 3</strong> - Distribución de los pacientes según la ecoestructura hepática</p><table align="center" border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="background-color: white; border-spacing: 0px; border: 0px; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; width: 100%;"><tbody><tr><td align="center" rowspan="2" style="color: #3f3f3f;" width="29%"><strong>Ecoestructura hepática</strong></td><td align="center" colspan="2" style="color: #3f3f3f;" width="35%"><strong>No cirróticos</strong></td><td align="center" colspan="2" style="color: #3f3f3f;" width="35%"><strong>Cirróticos</strong></td></tr><tr><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="17%"><strong>No.</strong></td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="17%"><strong>%</strong></td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="17%"><strong>No.</strong></td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="17%"><strong>%</strong></td></tr><tr><td style="color: #3f3f3f;" width="29%">Homogénea</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="17%">26</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="17%">89,66</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="17%">4</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="17%">12,90</td></tr><tr><td style="color: #3f3f3f;" width="29%">Granular</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="17%">3</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="17%">10,34</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="17%">3</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="17%">9,68</td></tr><tr><td style="color: #3f3f3f;" width="29%">Nodular</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="17%">0</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="17%">0,00</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="17%">24</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="17%">77,42</td></tr><tr><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="29%"><strong>Total</strong></td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="17%">29</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="17%">100,00</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="17%">31</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="17%">100,00</td></tr></tbody></table><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">Entre los pacientes con hepatopatía no cirrótica no se identificaron nódulos en la ultrasonografía. De un total de 31 pacientes cirróticos, 77,50 % presentaron nódulos hepáticos, con predominio de la forma micronodular (48,39 %) (Tabla 4).</p><p style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px; text-align: center;"><strong>Tabla 4</strong> - Distribución de los pacientes cirróticos según el tamaño de los nódulos hepáticos</p><table align="center" border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="background-color: white; border-spacing: 0px; border: 0px; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; width: 100%;"><tbody><tr><td align="center" rowspan="2" style="color: #3f3f3f;" width="34%"><strong>Tamaño de los nódulos</strong></td><td align="center" colspan="2" style="color: #3f3f3f;" width="65%"><strong>Cirróticos (n-31)</strong></td></tr><tr><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="32%"><strong>No.</strong></td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="32%"><strong>%</strong></td></tr><tr><td style="color: #3f3f3f;" width="34%">Macronódulos</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="32%">9</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="32%">29,03</td></tr><tr><td style="color: #3f3f3f;" width="34%">Micronódulos</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="32%">15</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="32%">48,39</td></tr><tr><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="34%"><strong>Total</strong></td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="32%">24</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="32%">77,42</td></tr></tbody></table><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">En la tabla 5 se aprecia que en la mayoría de los pacientes con diagnóstico de hepatopatía cirrótica se encontró algún signo de hipertensión portal. El más representativo fue el aumento del diámetro de la vena porta (48,39 %).</p><p style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px; text-align: center;"><strong>Tabla 5</strong> - Distribución de los pacientes según signos de hipertensión portal</p><table align="center" border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="background-color: white; border-spacing: 0px; border: 0px; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; width: 100%;"><tbody><tr><td align="center" rowspan="2" style="color: #3f3f3f;" width="34%"><strong>Signos de hipertensión portal</strong></td><td align="center" colspan="2" style="color: #3f3f3f;" width="32%"><strong>No cirróticos (n =29)</strong></td><td align="center" colspan="2" style="color: #3f3f3f;" width="32%"><strong>Cirróticos (n =31)</strong></td></tr><tr><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="16%"><strong>No.</strong></td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="16%"><strong>%</strong></td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="16%"><strong>No.</strong></td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="16%"><strong>%</strong></td></tr><tr><td style="color: #3f3f3f;" width="34%">Esplenomegalia</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="16%">2</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="16%">6,90</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="16%">9</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="16%">29,03</td></tr><tr><td style="color: #3f3f3f;" width="34%">Diámetro de la porta aumentado</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="16%">1</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="16%">3,45</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="16%">15</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="16%">48,39</td></tr><tr><td style="color: #3f3f3f;" width="34%">Ascitis</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="16%">0</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="16%">0,00</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="16%">5</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="16%">16,13</td></tr></tbody></table><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">En los pacientes cirróticos predominó la positividad de los índices de Harbin y Hess (77,42 % y 64,52 %, respectivamente). Los resultados de ambos cocientes en los pacientes con hepatopatías crónicas no cirróticas fueron negativos (Tabla 6).</p><p style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px; text-align: center;"><strong>Tabla 6</strong> - Distribución de los pacientes según positividad de los cocientes de Hess y Harbin</p><table align="center" border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="background-color: white; border-spacing: 0px; border: 0px; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; width: 100%;"><tbody><tr><td align="center" rowspan="3" style="color: #3f3f3f;" width="28%"><strong>Indicador</strong></td><td align="center" colspan="6" style="color: #3f3f3f;" width="71%"><strong>Cirrótico</strong></td></tr><tr><td align="center" colspan="2" style="color: #3f3f3f;" width="23%"><strong>Positivo</strong></td><td align="center" colspan="2" style="color: #3f3f3f;" width="23%"><strong>Negativo</strong></td><td align="center" colspan="2" style="color: #3f3f3f;" width="23%"><strong>Total</strong></td></tr><tr><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="12%"><strong>No.</strong></td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="11%"><strong>%</strong></td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="12%"><strong>No.</strong></td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="11%"><strong>%</strong></td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="12%"><strong>No.</strong></td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="11%"><strong>%</strong></td></tr><tr><td style="color: #3f3f3f;" width="28%">Cociente de Harbin</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="12%">24</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="11%">77,42</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="12%">7</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="11%">22,58</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="12%">31</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="11%">100,00</td></tr><tr><td style="color: #3f3f3f;" width="28%">Cociente de Hess</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="12%">20</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="11%">64,52</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="12%">11</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="11%">35,48</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="12%">31</td><td align="center" style="color: #3f3f3f;" width="11%">100,00</td></tr></tbody></table><p style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px; text-align: center;"><strong>DISCUSIÓN</strong></p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">La cirrosis hepática es una afección presente en todas las latitudes y grupos humanos. Su incidencia es mayor pasada la edad media de la vida, y predomina en individuos masculinos. Sus causas más frecuentes son el alcoholismo y la infección por el virus de la hepatitis C; no obstante, en la actualidad existe tendencia al aumento de la enfermedad en pacientes jóvenes. Para la aparición de cirrosis hepática son necesarios varios años de consumo de alcohol. Por su parte, el virus de la hepatitis C evoluciona lentamente durante décadas, por eso, cuando se diagnostica con certeza la cirrosis hepática, la edad del paciente es avanzada.<sup>(1-3)</sup></p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">Un estudio, realizado en el año 2009 en el Hospital General Provincial Docente de Ciego de Ávila por Lebroc-Pérez y cols.<sup>(14)</sup> evidenció mayor incidencia de cirrosis hepática en pacientes de sexo masculino, con predominio de los mayores de 50 años. En un estudio realizado en Cienfuegos por Fajardo-González y cols.<sup>(15)</sup> el grupo de edades de 40 a 49 años y el sexo masculino fueron los más afectados.</p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">El predominio del sexo masculino en ambos grupos de pacientes en este estudio pudiera deberse a que los hombres son más propensos a consumir alcohol que las mujeres, dato que informan otros autores.<sup>(6,14-16)</sup> Por otra parte, Prieto y cols.<sup>(17)</sup> no encontraron diferencias en relación al sexo entre los pacientes con hepatopatía crónica mayores de 60 años. Según el grueso de la literatura médica consultada, la edad promedio de aparición de la cirrosis hepática se ubica entre los 40 y 60 años,<sup>(6,14-16)</sup> aunque puede manifestarse a cualquier edad.</p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">Algunos autores estudiaron el volumen de la glándula hepática y constataron que en los estadios iniciales de la enfermedad no disminuye de tamaño, dato coincidente con los de esta investigación. Es frecuente observar el lóbulo caudado aumentado de tamaño (especificidad: 96 %; sensibilidad: 63 %) y el segmento lateral del lóbulo izquierdo, debido a que sus vasos nutricios están menos comprometidos por la distorsión de la arquitectura.<sup>(14,16,18,19)</sup></p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">Con la progresión de la cirrosis hepática disminuye el volumen del hígado. Esto se debe a que con la evolución de la enfermedad se atrofia el lóbulo derecho; según varios estudios este evento, a pesar de ser tardío y de muy mal pronóstico, es de gran valor diagnóstico.<sup>(14,16,18,19)</sup></p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">Romero-Madero y cols.<sup>(18)</sup> observaron, por ultrasonido abdominal, que la mayoría de los pacientes cirróticos tenían hígados disminuidos de tamaño. Las características ecográficas de mayor especificidad para la cirrosis son la nodularidad de la superficie del hígado y el agrandamiento relativo del lóbulo caudado. Una relación de volumen del lóbulo caudado derecho de más de 0,65 es altamente específica, pero no sensible, en el diagnóstico de la cirrosis hepática. Esta enfermedad es la causa más común de agrandamiento significativo del lóbulo caudado.<sup>(11,20,21)</sup></p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">La cirrosis hepática es una enfermedad crónica del hígado, progresiva, difusa, irreversible, caracterizada por la presencia de fibrosis en el parénquima hepático y nódulos de regeneración, que alteran la arquitectura vascular. En las primeras etapas de la cirrosis, el aspecto del hígado puede ser normal u observarse una heterogeneidad sutil. Según progresa la enfermedad, se observan cambios regionales característicos en la morfología hepática. En este estudio se observaron porcentajes elevados de pacientes con hepatopatías crónicas cuyas ecoestructuras hepáticas eran homogéneas; mientras, en los cirróticos establecidos eran de aspecto nodular. Estos datos coinciden con las observaciones de otros autores que han estudiado los cambios de ecogenicidad de hígados cirróticos, y han constatado que la ecoestructura hepática puede conservarse en los estadios incipientes de la enfermedad.<sup>(1-3,9,22)</sup>La nodularidad de la superficie hepática es el signo conocido de más alta sensibilidad, aunque recientemente se han descrito otros signos ecográficos, como el festoneado de la vesícula biliar, el lóbulo caudado mamilado, y el festoneado de la vena cava inferior. Según Amarneh y cols.<sup>(23)</sup> la sensibilidad de estos signos y la nodularidad fueron similares. En los estudios ecográficos diagnósticos de cirrosis hepática se pueden encontrar falsos negativos y falsos positivos; sus causas más evidentes son la superficie nodular fina, el uso de transductores de baja frecuencia, y la subjetividad del explorador.<sup>(11,12)</sup></p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">Por el tamaño de los nódulos de regeneración, la cirrosis hepática se clasifica en: macronodular, micronodular y mixta. La formación de nódulos y la distorsión de la arquitectura hepática tienen efectos variables sobre la superficie del hígado. La configuración de los márgenes hepáticos se correlaciona con la apariencia macroscópica de la cirrosis; los márgenes lisos indican cirrosis micronodular (RN <3 mm), y los márgenes nodulares cirrosis macronodular (RNs >3 mm). Las irregularidades son más evidentes en la superficie del lóbulo izquierdo agrandado.<sup>(22)</sup></p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">En los casos de cirrosis hepática de origen alcohólico, generalmente los nódulos son pequeños (tipo micronodular); esta es la más frecuente en el hemisferio occidental. No obstante, los tratamientos para controlar el consumo de alcohol y lograr la abstinencia, contribuyen a la regeneración hepática, por lo cual al paso del tiempo estos nódulos pueden aumentar de tamaño (tipo macronodular).<sup>(24)</sup></p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">Lebroc-Pérez y cols.<sup>(14)</sup> observaron 33% de incidencia de micromódulos en los pacientes estudiados (la mayoría presentaba nodularidad mixta, variable no contemplada en este estudio). Por su parte, López-Borroto y cols.<sup>(16)</sup> describieron 31,9 % de casos con hígados cuyas superficies eran micronodulares.</p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">En los cirróticos, la fibrosis y las alteraciones vasculares originan hipertensión portal; la cual, a su vez, provoca várices esofágicas, esplenomegalia, y ascitis. Mediante los signos ecográficos de hipertensión portal es posible diagnosticar de forma precisa la cirrosis hepática; sin embargo, generalmente no aparecen en etapas tempranas de la enfermedad, y cuando se observan son complicaciones de ella.<sup>(10,24,25,26)</sup></p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">En más de 90 % de los pacientes con cirrosis se desarrolla hipertensión portal. Las várices esofágicas pueden aparecer cuando la presión de la vena porta supera los 10 mm Hg, lo cual ocasiona otras complicaciones. Los procedimientos diagnósticos, tanto invasivos como no, confirman la existencia de hipertensión portal y posibilitan determinar su gravedad.<sup>(25)</sup></p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">Pérez-Lorenzo y cols.<sup>(26)</sup> refieren la importancia de profundizar en los valores del diámetro de la vena porta y el tamaño del bazo. En la presente investigación estos signos ecográficos de hipertensión portal fueron importantes en el diagnóstico de la cirrosis hepática. En la mayoría de los pacientes con cirrosis bien establecida, se encontraron signos de hipertensión portal; el más frecuente fue el diámetro de la vena porta aumentado (15 pacientes), aunque en algunos casos el aumento fue leve. Este dato no coincide con el reporte de López-Borroto y cols.,<sup>(16)</sup> donde 76,60 % de los pacientes no tenían hipertensión portal, aunque en algunos casos se observaron dilataciones leves en el sistema venoso esplenoportal y colaterales venosas portosistémicas. Aunque esa dilatación se considera el signo más específico de hipertensión portal, en ningún caso sobrepasó los límites descritos (hay que tener en cuenta que en los estadios iniciales de la enfermedad, puede no ser evidente).</p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">La comparación de las dimensiones del lóbulo caudado y el derecho posibilita diferenciar con precisión los hígados cirróticos de los no cirróticos. Según Harbin<sup>(11)</sup> y Vagvala<sup>(20)</sup> la relación de tamaño entre el lóbulo caudado y el derecho superior a 0,65, es un indicio diagnóstico de cirrosis; en este caso se utiliza la bifurcación de la vena porta principal como punto de referencia entre los dos lóbulos. También, Awaya<sup>(21)</sup> observó que el lóbulo caudado hipertrofiado se extendía más allá de la bifurcación de la vena porta principal, y propuso una relación de los lóbulos caudado y derecho modificada, con la bifurcación de la vena porta derecha como punto de referencia, por lo cual la relación es mayor de 0,55. En el presente estudio la positividad para los cocientes de Harbin y Hess en pacientes cirróticos coincidió con la definida por estos autores.Furusato-Hunt y cols.<sup>(27)</sup> compararon hígados normales y cirróticos, para lo cual utilizaron las medidas lineales de los lóbulos caudado y derecho. Estos autores determinaron que la sensibilidad y especificidad de esa relación estaban por encima de 50 %; dato coincidente con los resultados de la presente investigación.</p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">La limitación del estudio estriba en su diseño; aunque muestra el valor de las variables analizadas para el diagnóstico, no fue posible analizar la eficacia diagnóstica relativa de la ecografía convencional en el diagnóstico en la cirrosis hepática.</p><p style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px; text-align: center;"><strong>CONCLUSIONES</strong></p><p align="justify" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px;">Entre los pacientes estudiados hubo un ligero predominio de aquellos de sexo masculino, del grupo de 60 años y más, y de la hepatopatía crónica no cirrótica respecto a la cirrótica. La mayoría tenía hígados disminuidos de tamaño, ecoestructura nodular y signos de hipertensión portal. La tercera parte presentó nódulos hepáticos, sobre todo micronodulares. Los enfermos no cirróticos tenían hígados normales o aumentados de tamaño; la mayoría presentó ecoestructuras hepáticas homogéneas y no se identificaron nódulos en las ultrasonografías. En los pacientes cirróticos predominó la positividad de los índices de Harbin y Hess; los resultados de ambos cocientes en los no cirróticos fueron negativos. Las variables ecográficas más frecuentes en los pacientes cirróticos fueron útiles para caracterizar la enfermedad. Unidas a los resultados de los cocientes de Hess y Harbin, agregaron evidencias de utilidad para el diagnóstico.</p><p align="center" style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; margin: 1em 0px; padding-right: 10px;"><strong>REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS</strong></p><ol style="background-color: white; color: #595959; font-family: Arial; font-size: 13px; padding-left: 20px; text-align: justify;"><li>García-Tsao G. La cirrosis y sus secuelas. En: Goldman L, Schafer AI, editores. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna. 25ta ed. Madrid: Elsevier España; 2017. p. 1023-1031.</li><li>National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Cirrhosis in over 16s: assessment and management [Internet]. London: NICE; 2016 [citado 23 Oct 2019]. 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encuentra la semiología clínica, que hace referencia al estudio de los signos y
síntomas a través de los cuales se manifiesta una enfermedad.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>En el caso de oftalmología es de mucha utilidad conocer al menos las
técnicas más generales y simples de examinar a un paciente.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Se divide el estudio semiológico en:<o:p></o:p></span></p>
<ol start="1" style="margin-top: 0cm;" type="1">
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l5 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Interrogatorio.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l5 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Examen objetivo.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l5 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Examen subjetivo.<o:p></o:p></span></li>
</ol>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><b><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Interrogatorio</span></b><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Mediante el interrogatorio se intenta establecer el motivo por el cual
el paciente acude a la consulta. Esta es la instancia del examen en donde más
se destaca el médico de experiencia, ya que al conocer más afecciones y los
síntomas de las mismas, más rápidamente podrá orientarse a través de los datos
que obtenga de la conversación con el paciente.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Los motivos de consulta que más frecuentemente manifiestan los pacientes
en el consultorio oftalmológico son: disminución de la visión, dolor, ojo rojo,
secreciones, lagrimeo, fotofobia, sensación de cuerpo extraño, astenopia
(cefalea frontal, cansancio visual) y traumatismos.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Interesa también saber la edad del paciente, el tiempo de evolución, la
forma de aparición (brusca o paulatina) así como la intensidad del mismo.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><b><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Examen objetivo</span></b><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Examen directo: permite evaluar estructuras superficiales del ojo: piel
de los párpados y sus pestañas, abertura palpebral, ángulo interno del ojo y
carúncula lagrimal, comisura externa, secreciones palpebrales, conjuntiva
palpebral, fondo de saco conjuntival, conjuntiva bulbar, transparencia de la
córnea, reflejo corneal, simetría o asimetría de los globos oculares,
protrusión de uno o de ambos globos oculares (exoftalmía), posición y
movimientos musculares (funcionamiento muscular y movimientos conjugados),
presencia de afecciones oculares como: enrojecimiento o congestión, etc.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Examen con luz artificial: Se realiza en un ambiente en penumbras e
iluminación artificial.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Este examen nos permite evaluar el segmento anterior del ojo (córnea,
cámara anterior, iris, pupila y, a través de ella, el cristalino).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Para realizarlo se debe hacer incidir una luz lateral u oblicua y una
luz focal. La fuente luminosa se ubica al costado y delante del paciente a unos
50 cm de distancia; interponiendo entre el paciente y la fuente luminosa una
lupa de 13 a 20 dioptrías de manera que se hagan converger los rayos de luz
sobre una pequeña zona, la cual será examinada.</span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><i><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Lámpara de hendidura:</span></i><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"> permite examinar la porción anterior del globo ocular, salvo cuando
se use la lente de Goldmann (que permite evaluar el polo posterior). La lámpara
de hendidura es un microscopio de bajo poder con muy buen poder de enfoque
combinado con una fuente de luz de gran intensidad, que puede variar de tamaño,
forma y color, según el diafragma que se coloque. La observación se realiza a
través de un biomicroscópio con un aumento variable, generalmente de 10 o 16
dioptrías.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><i><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Oftalmoscopia directa:</span></i><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman", "serif"; font-size: 12pt; line-height: 115%;"> Estudia el polo posterior del globo ocular (es el método por
excelencia para evaluar los medios refringentes y la retina).</span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><i><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Oftalmoscopia directa:</span></i><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"> La oftalmoscopia directa es una técnica de suma importancia en la
exploración física, que ofrece una imagen directa, recta, monocular y no
invertida de la retina. Mediante esta técnica se puede observar el fondo de ojo
(mácula, papila, vasos) pero también el resto de estructuras oculares
(párpados, segmento anterior, medios intraoculares).El médico lleva a cabo este
examen proyectando un rayo de luz a través de la pupila, con el uso de un
instrumento llamado oftalmoscopio.</span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><i><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Oftalmoscopia indirecta (binocular):</span></i><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"> El médico utiliza midriáticos suaves como la Tropicamida al 1% y
luego proyecta una luz muy brillante hacia el interior del ojo, usando un
instrumento que se lleva puesto en la cabeza (similar a la linterna de un
minero). Se puede aplicar algo de presión al globo ocular, usando un pequeño
instrumento romo. El médico solicitará al paciente mirar en diferentes
direcciones. La oftalmoscopia indirecta da una imagen real invertida, binocular
y ampliada.</span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><i><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Tonometría:</span></i><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"> es necesario hacer hincapié que en toda persona que concurra a la
consulta oftalmológica, aún de rutina, se debe tomar la presión ocular. Es una
medida generalizada hoy en día en todos los centros oftalmológicos para la
prevención del glaucoma, y que junto con el examen de fondo de ojo, justifica
que aun la más simple prescripción de anteojos deba ser efectuada por el médico
oftalmólogo. Normalmente se realiza con el tonómetro de aplanación de Goldmann
que viene incorporado a la lámpara de hendidura (es el más utilizado en la
actualidad). En el caso del médico general también se puede realizar
manualmente, mediante la palpación bidigital del ojo del paciente; haciendo una
comparación con la rigidez del otro ojo o del propio médico. Si bien es un
método de escaso valor científico da una idea aproximada de la presión
intraocular, en especial en el ataque de glaucoma agudo; donde la resistencia
ocular a la palpación se encuentra muy aumentada.</span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><b><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Examen subjetivo o funcional</span></b><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>En la práctica el examen subjetivo comprende el estudio de varios
componentes de la función visual:<o:p></o:p></span></p>
<ul style="margin-top: 0cm;" type="disc">
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l3 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Agudeza visual<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l3 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Campo visual<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l3 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Visión de los colores<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l3 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Adaptación luminosa<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l3 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Visión binocular<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l3 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Visión o sensibilidad al contraste<o:p></o:p></span></li>
</ul>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><i><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p> </o:p></span></i></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><i><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Agudeza Visual (AV):</span></i><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"> Evalúa la visión discriminativa protopática o central de la retina
(la mácula). Se debe de cuantificar tanto para visión lejana como cercana, con
cada ojo por separado (empezando por el derecho) y teniendo cuidado de no
comprimir el ojo ocluido ya que se podría obtener un falso descenso de visión;
la evaluación primero se realiza sin corrección óptica y luego con corrección
óptica. Lavisión cercana se puede evaluar dándole al paciente cartillas con
textos o gráficos; para la visión lejana se utilizan optotipos (signos y/o
símbolos graficados en orden de tamaño decreciente sobre un cartel o panel,
estos se colocan a una distancia prudente, entre 4 y 6m, ya que a partir de
esta distancia no es necesaria la acomodación para ver con nitidez).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Conviene recordar que los fotorreceptores predominantes en la mácula son
los conos, mientras que en la retina periférica son los bastones; existe una
zona intermedia entre retina periférica y mácula donde hay una mezcla de ambos
fotorreceptores.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>En caso de disminución de la AV es importante determinar la causa. En
caso de que la visión pueda ser mejorada total o parcialmente con la
utilización de lentes, se estaría frente a alguno de los vicios de refracción o
ametropías (miopía, hipermetropía, astigmatismo o presbicia).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Eliminadas las condiciones antes mencionadas, que pueden ser llamadas
como falsas o aparentes disminuciones de la agudeza visual, se tienen todas las
verdaderas, que se producen por alteraciones anatómicas o funcionales del ojo.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Las causas anatómicas son las opacidades
de medios (que normalmente son transparentes): leucoma o cicatriz corneal,
catarata, hemorragia vítrea.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Dentro de las funcionales se encuentran
las patologías oculares que producen inflamación (en cualquiera de las capas
del ojo), las infecciones, desprendimiento de retina, patología macular,
glaucoma y alteraciones corneales como las distrofias.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Campo Visual: así como la agudeza visual
es función de la macula, el campo visual informa sobre la función del resto de
la retina y la vía óptica.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Es necesario realizar este estudio especialmente cuando existe visión
subnormal, síntomas de patología neurológica, alteraciones en la papila y para
el diagnostico y evolución del glaucoma.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>La forma más simple de examinar el campo visual es por la CONFRONTACIÓN con
el campo visual del examinador. El método consiste en sentar al paciente frente
al explorador, con la cabeza a la misma altura y a 1 metro de distancia. A
continuación se solicita al paciente que con su mano ocluya el ojo izquierdo a
modo de cuchara mientras el médico hace lo propio con su ojo derecho. Se indica
que durante la exploración el ojo descubierto mire fijamente el ojo destapado
del profesional. Seguidamente, extendiendo el brazo lo más lejos posible (y en
un plano equidistante entre ambos) se expones un objeto (bolígrafo) o el dedo
índice, lentamente se acerca hacia el centro del campo visual indicandolé que
comunique cuando él lo perciba. Se repite esta maniobra en unos diez meridianos
aproximadamente y se compara el momento en que el paciente ve el objeto con el
momento en que lo ve el médico, tomando como referencia su propio campo visual.
Una vez terminado se procede del mismo modo con el otro ojo. Esta técnica no es
efectiva para detectar pequeños escotomas, no es válida como medio diagnóstico
y de seguimiento del paciente glaucomatoso, salvo que éste se encuentre en
estadios muy avanzados con grandes pérdidas del campo visual. Sin embargo,
resulta útil para defectos de origen neurológico como hemianopsias y
cuadrantopsias, y en pacientes que se hallan postrados en cama.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>La forma más precisa de valorar el campo visual es a través de la
perimetría o campimetría computarizada, previa corrección óptica del paciente.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>De las alteraciones del campo visual se pueden nombrar aquellas de mayor
importancia como escotomas (absolutos o relativos), hemianopsias (homónimas o
heterónimas, uni o bilaterales) y las cuadrantopsias. (fig. 1)<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; mso-no-proof: yes;"><!--[if gte vml 1]><v:shapetype
id="_x0000_t75" coordsize="21600,21600" o:spt="75" o:preferrelative="t"
path="m@4@5l@4@11@9@11@9@5xe" filled="f" stroked="f">
<v:stroke joinstyle="miter"/>
<v:formulas>
<v:f eqn="if lineDrawn pixelLineWidth 0"/>
<v:f eqn="sum @0 1 0"/>
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<v:f eqn="sum @10 21600 0"/>
</v:formulas>
<v:path o:extrusionok="f" gradientshapeok="t" o:connecttype="rect"/>
<o:lock v:ext="edit" aspectratio="t"/>
</v:shapetype><v:shape id="Imagen_x0020_1" o:spid="_x0000_i1025" type="#_x0000_t75"
alt="Descripción: oftalmo" style='width:368.25pt;height:261.75pt;visibility:visible;
mso-wrap-style:square'>
<v:imagedata src="file:///C:\Users\alfredo\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image001.png"
o:title="oftalmo"/>
</v:shape><![endif]--><!--[if !vml]--><img alt="Descripción: oftalmo" height="349" src="file:///C:\Users\alfredo\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image001.png" v:shapes="Imagen_x0020_1" width="491" /><!--[endif]--></span><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Enrojecimiento Ocular
(tabla 1)<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Frente a un paciente que
consulta por un ojo rojo se debe establecer si se trata de una irritación menor
o si es la manifestación de una afección ocular seria.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Al margen de los enrojecimientos
de los bordes palpebrales (blefaritis, orzuelo), que en general no trasuntan
patología severa, se habla con propiedad de ojo rojo cuando la zona que
adquiere ese color es el área visible de la esclera y la conjuntiva que la
tapiza, que normalmente es blanca.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Una de las causas es la
hemorragia subconjuntival, que alarma al paciente y en quien, de repetirse, se
impone medir la tensión arterial y estudiar la permeabilidad capilar y la
coagulación.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">La hiperemia, causa de la mayor cantidad de enrojecimientos oculares,
requiere de un análisis cualitativo importante para el diagnostico deferencial.<o:p></o:p></span></p>
<ol start="1" style="margin-top: 0cm;" type="1">
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l1 level1 lfo3; tab-stops: list 36.0pt;"><i><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Hiperemia
conjuntival.</span></i><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"> Hay
ingurgitación de los vasos más superficiales de la conjuntiva bulbar, que
decrece de la periferia hacia el centro. Se desplazan junto a la
conjuntiva. Este trastorno se observa en casi todos los procesos
inflamatorios del ojo.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l1 level1 lfo3; tab-stops: list 36.0pt;"><i><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Hiperemia
ciliar.</span></i><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"> Se
aprecia dilatación de los vasos profundos intraesclerales, que forman como
dientes alrededor del limbo corneoescleral. No se mueven con la
conjuntiva. Trasunta una patología importante, habitualmente localizada en
la córnea o en la úvea.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l1 level1 lfo3; tab-stops: list 36.0pt;"><i><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Hiperemia
mixta.</span></i><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"> Compromete
los vasos superficiales y profundos. Al instilar un vasoconstrictor
desaparece la hiperemia conjuntival y deja ver la periquerática. Se
encuentra en inflamaciones importantes del segmento anterior del ojo y en
el glaucoma agudo.</span></li></ol>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Una causa menos común de enrojecimiento ocular es el provocado por la
vascularización de la córnea, que normalmente es avascular. Se reconocen una
vascularización superficial, que proviene de la conjuntiva y se continúa con
los vasos de ella y que aparece en las inflamaciones corneales superficiales, y
una vascularización profunda -como penachos de arborización- provenientes de
los vasos esclerales y que se observa en las inflamaciones profundas. Asimismo,
y habitualmente por causa de un traumatismo, el ojo rojo se debe a la formación
de un hipema (sangre en la cámara anterior).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Se está ahora en condiciones de
hacer un resumen de los síntomas y signos de las más importantes causas de ojo
rojo:<o:p></o:p></span></p>
<ol start="1" style="margin-top: 0cm;" type="a">
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l0 level1 lfo4; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">El
glaucoma agudo (enfermedad seria)<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l0 level1 lfo4; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Iridociclitis
aguda (seria)<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l0 level1 lfo4; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Queratitis
(potencialmente seria)<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l0 level1 lfo4; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Episcleritis
(poco frecuente y usualmente alérgica)<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l0 level1 lfo4; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Escleritis
(poco frecuente y que puede indicar el comienzo de una enfermedad
sistémica, por ejemplo una colagenopatía)<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l0 level1 lfo4; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Conjuntivitis
(común, generalmente no seria);<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l0 level1 lfo4; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Otras
afecciones tales como la hemorragia subconjuntival, orzuelo y pterigion.</span></li></ol>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Para llegar al diagnóstico
diferencial de un ojo rojo es imprescindible estudiar los síntomas y signos que
lo acompañan.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><i><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Síntomas asociados:</span></i><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<ol start="1" style="margin-top: 0cm;" type="1">
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l2 level1 lfo5; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">La
visión borrosa que no desaparece con el parpadeo indica una patología
ocular seria tal como queratitis, iritis, glaucoma. No es frecuente en la
conjuntivitis simple.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l2 level1 lfo5; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">El
dolor señala queratitis, iritis o glaucoma. La conjuntivitis pura solo se
manifiesta con sensación de cuerpo extraño.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l2 level1 lfo5; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">La fotofobia
(hipersensibilidad a la luz) es un tercer síntoma de alarma que aparece en
la iritis y en la queratitis.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l2 level1 lfo5; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">La
presencia de halos alrededor de una luz es habitualmente un síntoma de
edema corneal, asociado con aumento de la tensión intraocular y por consiguiente
sugiere que se trata de un glaucoma agudo.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l2 level1 lfo5; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">La
secreción es típicamente un síntoma de conjuntivitis y menos comúnmente de
blefaritis.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l2 level1 lfo5; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">El
prurito está usualmente presente en las conjuntivitis alérgicas.</span></li></ol>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><i><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Signos asociados:</span></i><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<ol start="1" style="margin-top: 0cm;" type="1">
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l4 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">La
inyección ciliar constituye una señal de peligro que se ve en las
inflamaciones oculares importantes como las corneales, la iridociclitis o
el glaucoma agudo. No se la observa en las conjuntivitis.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l4 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Las
opacidades corneales en un ojo rojo siempre indican enfermedad.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l4 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Cuerpo
extraño superficial de córnea.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l4 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Erosión
o ulcera corneal que ocurre en las inflamaciones o después de un
traumatismo.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l4 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Anormalidades
pupilares. En las iridociclitis, la pupila es de menor diámetro que la
contralateral y puede verse distorsionada en las iritis crónicas por
adherencias inflamatorias del iris al cristalino (sinequias posteriores).
En el glaucoma agudo la pupila está habitualmente dilatada y oval.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l4 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Una
cámara anterior plana, en un ojo rojo, sugiere siempre la presencia de un
glaucoma agudo.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l4 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Una
exoftalmía abrupta sugiere una afección orbitaria grave o una enfermedad
del seno cavernoso.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l4 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Secreción.
Si es purulenta hace sospechar una conjuntivitis bacteriana. Cuando es
acuosa sugiere etiología viral.</span></li></ol>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><b><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Metodología de estudio</span></b><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<ol start="1" style="margin-top: 0cm;" type="1">
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l6 level1 lfo7; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Examen
por iluminación focal.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l6 level1 lfo7; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Instilación
de un colirio vasoconstrictor.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l6 level1 lfo7; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Examen
de la cornea con instilación de colorantes vitales (solución de
fluoresceína sódica).<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l6 level1 lfo7; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Examen
de la pupila.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l6 level1 lfo7; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Examen
de la agudeza visual.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l6 level1 lfo7; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Tonometría.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="background: white; color: #292929; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-list: l6 level1 lfo7; tab-stops: list 36.0pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Derivación
al médico oftalmólogo.<o:p></o:p></span></li>
</ol>
<p align="center" class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 9.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Tabla 1</span><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<div align="center">
<table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable" style="background: white; border-collapse: collapse; border: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-yfti-tbllook: 1184; width: 602px;">
<tbody><tr style="mso-yfti-firstrow: yes; mso-yfti-irow: 0;">
<td style="border: solid #979797 1.0pt; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"> <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td colspan="4" style="border-left: none; border: solid #979797 1.0pt; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><b><span style="color: #333333; font-family: "Tahoma","sans-serif"; font-size: 9.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Síntomas</span></b><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 1;">
<td style="border-top: none; border: solid #979797 1.0pt; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"> <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #333333; font-family: "Tahoma","sans-serif"; font-size: 9.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Glaucoma agudo</span><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #333333; font-family: "Tahoma","sans-serif"; font-size: 9.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Iridociclitis aguda</span><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #333333; font-family: "Tahoma","sans-serif"; font-size: 9.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Queratitis </span><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #333333; font-family: "Tahoma","sans-serif"; font-size: 9.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Conjuntivitis</span><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 2;">
<td style="background: #D9D9D9; border-top: none; border: solid #979797 1.0pt; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="color: #333333; font-family: "Tahoma","sans-serif"; font-size: 9.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Visión borrosa</span><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">+++<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">+/++<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">+++<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">-<o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 3;">
<td style="border-top: none; border: solid #979797 1.0pt; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="color: #333333; font-family: "Tahoma","sans-serif"; font-size: 9.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Dolor </span><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">++++<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">++<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">++/+++<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">-<o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 4;">
<td style="background: #D9D9D9; border-top: none; border: solid #979797 1.0pt; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="color: #333333; font-family: "Tahoma","sans-serif"; font-size: 9.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Fotofobia </span><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">+<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">++<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">+++<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">-<o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 5;">
<td style="border-top: none; border: solid #979797 1.0pt; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="color: #333333; font-family: "Tahoma","sans-serif"; font-size: 9.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Halos </span><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">+++<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">-<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">-<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">-<o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 6;">
<td style="background: #D9D9D9; border-top: none; border: solid #979797 1.0pt; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="color: #333333; font-family: "Tahoma","sans-serif"; font-size: 9.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Exudación </span><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">-<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">-<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">-<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">+++<o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 7;">
<td style="border-top: none; border: solid #979797 1.0pt; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"> <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td colspan="4" style="border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><b><span style="color: #333333; font-family: "Tahoma","sans-serif"; font-size: 9.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Signos</span></b><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 8;">
<td style="background: #D9D9D9; border-top: none; border: solid #979797 1.0pt; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="color: #333333; font-family: "Tahoma","sans-serif"; font-size: 9.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Inyección Ciliar</span><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">+<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">++<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">+++<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">-<o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 9;">
<td style="border-top: none; border: solid #979797 1.0pt; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="color: #333333; font-family: "Tahoma","sans-serif"; font-size: 9.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Inyección conjuntival</span><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">++<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">++<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">++<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">+++<o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 10;">
<td style="background: #D9D9D9; border-top: none; border: solid #979797 1.0pt; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="color: #333333; font-family: "Tahoma","sans-serif"; font-size: 9.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Turbidez corneal</span><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">+++<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">-<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">+/+++<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">-<o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 11;">
<td style="border-top: none; border: solid #979797 1.0pt; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="color: #333333; font-family: "Tahoma","sans-serif"; font-size: 9.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Pupila</span><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Midriasis<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Miosis<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Normal o miosis<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Normal<o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 12;">
<td style="background: #D9D9D9; border-top: none; border: solid #979797 1.0pt; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="color: #333333; font-family: "Tahoma","sans-serif"; font-size: 9.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Profundidad de la cámara anterior</span><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Plana<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Normal<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Normal<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Normal<o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 13;">
<td style="border-top: none; border: solid #979797 1.0pt; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="color: #333333; font-family: "Tahoma","sans-serif"; font-size: 9.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Tensión intraocular</span><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Alta<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Baja<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Normal<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Normal<o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 14; mso-yfti-lastrow: yes;">
<td style="background: #D9D9D9; border-top: none; border: solid #979797 1.0pt; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="color: #333333; font-family: "Tahoma","sans-serif"; font-size: 9.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Secreción</span><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">-<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">-<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">-<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: #D9D9D9; border-bottom: solid #979797 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #979797 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-left-alt: solid #979797 .75pt; mso-border-top-alt: solid #979797 .75pt; padding: .75pt .75pt .75pt .75pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="color: #292929; font-family: "Roboto","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">++<o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
</tbody></table></div>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><i><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Bibliografía</span></i><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><i><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Yanoff, Ophthalmology, segunda edición.</span></i><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><br />
<i>Duane Ophthalmology, edición 2006.</i><br />
<i>The Wills Eye Hospital, manual de urgencias oftalmológicas, cuarta edición.</i><br />
<i>Kanski Oftalmología clínica, quinta edición.</i><br />
<i>Manual de Oftalmología Dr. Carlos Roveda.</i><o:p></o:p></span></p>Mr Eduardo Alviahttp://www.blogger.com/profile/00722825045432921580noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3543826850406619216.post-21327388334192728022023-05-10T01:11:00.001-04:002023-05-10T01:11:41.089-04:00Asi empieza una "neglicencia medica"<p> </p><blockquote class="instagram-media" data-instgrm-captioned data-instgrm-permalink="https://www.instagram.com/p/Cq9SgsTNFxu/?utm_source=ig_embed&utm_campaign=loading" data-instgrm-version="14" style=" background:#FFF; border:0; border-radius:3px; box-shadow:0 0 1px 0 rgba(0,0,0,0.5),0 1px 10px 0 rgba(0,0,0,0.15); margin: 1px; max-width:540px; min-width:326px; padding:0; width:99.375%; width:-webkit-calc(100% - 2px); width:calc(100% - 2px);"><div style="padding:16px;"> <a href="https://www.instagram.com/p/Cq9SgsTNFxu/?utm_source=ig_embed&utm_campaign=loading" style=" background:#FFFFFF; line-height:0; padding:0 0; text-align:center; text-decoration:none; width:100%;" target="_blank"> <div style=" display: flex; flex-direction: row; align-items: center;"> <div style="background-color: #F4F4F4; border-radius: 50%; flex-grow: 0; height: 40px; margin-right: 14px; width: 40px;"></div> <div style="display: flex; flex-direction: column; flex-grow: 1; justify-content: center;"> <div style=" background-color: #F4F4F4; border-radius: 4px; flex-grow: 0; height: 14px; margin-bottom: 6px; width: 100px;"></div> <div style=" background-color: #F4F4F4; border-radius: 4px; flex-grow: 0; height: 14px; width: 60px;"></div></div></div><div style="padding: 19% 0;"></div> <div style="display:block; height:50px; margin:0 auto 12px; width:50px;"><svg width="50px" height="50px" viewBox="0 0 60 60" version="1.1" xmlns="https://www.w3.org/2000/svg" xmlns:xlink="https://www.w3.org/1999/xlink"><g stroke="none" stroke-width="1" fill="none" fill-rule="evenodd"><g transform="translate(-511.000000, -20.000000)" fill="#000000"><g><path d="M556.869,30.41 C554.814,30.41 553.148,32.076 553.148,34.131 C553.148,36.186 554.814,37.852 556.869,37.852 C558.924,37.852 560.59,36.186 560.59,34.131 C560.59,32.076 558.924,30.41 556.869,30.41 M541,60.657 C535.114,60.657 530.342,55.887 530.342,50 C530.342,44.114 535.114,39.342 541,39.342 C546.887,39.342 551.658,44.114 551.658,50 C551.658,55.887 546.887,60.657 541,60.657 M541,33.886 C532.1,33.886 524.886,41.1 524.886,50 C524.886,58.899 532.1,66.113 541,66.113 C549.9,66.113 557.115,58.899 557.115,50 C557.115,41.1 549.9,33.886 541,33.886 M565.378,62.101 C565.244,65.022 564.756,66.606 564.346,67.663 C563.803,69.06 563.154,70.057 562.106,71.106 C561.058,72.155 560.06,72.803 558.662,73.347 C557.607,73.757 556.021,74.244 553.102,74.378 C549.944,74.521 548.997,74.552 541,74.552 C533.003,74.552 532.056,74.521 528.898,74.378 C525.979,74.244 524.393,73.757 523.338,73.347 C521.94,72.803 520.942,72.155 519.894,71.106 C518.846,70.057 518.197,69.06 517.654,67.663 C517.244,66.606 516.755,65.022 516.623,62.101 C516.479,58.943 516.448,57.996 516.448,50 C516.448,42.003 516.479,41.056 516.623,37.899 C516.755,34.978 517.244,33.391 517.654,32.338 C518.197,30.938 518.846,29.942 519.894,28.894 C520.942,27.846 521.94,27.196 523.338,26.654 C524.393,26.244 525.979,25.756 528.898,25.623 C532.057,25.479 533.004,25.448 541,25.448 C548.997,25.448 549.943,25.479 553.102,25.623 C556.021,25.756 557.607,26.244 558.662,26.654 C560.06,27.196 561.058,27.846 562.106,28.894 C563.154,29.942 563.803,30.938 564.346,32.338 C564.756,33.391 565.244,34.978 565.378,37.899 C565.522,41.056 565.552,42.003 565.552,50 C565.552,57.996 565.522,58.943 565.378,62.101 M570.82,37.631 C570.674,34.438 570.167,32.258 569.425,30.349 C568.659,28.377 567.633,26.702 565.965,25.035 C564.297,23.368 562.623,22.342 560.652,21.575 C558.743,20.834 556.562,20.326 553.369,20.18 C550.169,20.033 549.148,20 541,20 C532.853,20 531.831,20.033 528.631,20.18 C525.438,20.326 523.257,20.834 521.349,21.575 C519.376,22.342 517.703,23.368 516.035,25.035 C514.368,26.702 513.342,28.377 512.574,30.349 C511.834,32.258 511.326,34.438 511.181,37.631 C511.035,40.831 511,41.851 511,50 C511,58.147 511.035,59.17 511.181,62.369 C511.326,65.562 511.834,67.743 512.574,69.651 C513.342,71.625 514.368,73.296 516.035,74.965 C517.703,76.634 519.376,77.658 521.349,78.425 C523.257,79.167 525.438,79.673 528.631,79.82 C531.831,79.965 532.853,80.001 541,80.001 C549.148,80.001 550.169,79.965 553.369,79.82 C556.562,79.673 558.743,79.167 560.652,78.425 C562.623,77.658 564.297,76.634 565.965,74.965 C567.633,73.296 568.659,71.625 569.425,69.651 C570.167,67.743 570.674,65.562 570.82,62.369 C570.966,59.17 571,58.147 571,50 C571,41.851 570.966,40.831 570.82,37.631"></path></g></g></g></svg></div><div style="padding-top: 8px;"> <div style=" color:#3897f0; font-family:Arial,sans-serif; font-size:14px; font-style:normal; font-weight:550; line-height:18px;">Ver esta publicación en Instagram</div></div><div style="padding: 12.5% 0;"></div> <div style="display: flex; flex-direction: row; margin-bottom: 14px; align-items: center;"><div> <div style="background-color: #F4F4F4; border-radius: 50%; height: 12.5px; width: 12.5px; transform: translateX(0px) translateY(7px);"></div> <div style="background-color: #F4F4F4; height: 12.5px; transform: rotate(-45deg) translateX(3px) translateY(1px); width: 12.5px; flex-grow: 0; margin-right: 14px; margin-left: 2px;"></div> <div style="background-color: #F4F4F4; border-radius: 50%; height: 12.5px; width: 12.5px; transform: translateX(9px) translateY(-18px);"></div></div><div style="margin-left: 8px;"> <div style=" background-color: #F4F4F4; border-radius: 50%; flex-grow: 0; height: 20px; width: 20px;"></div> <div style=" width: 0; height: 0; border-top: 2px solid transparent; border-left: 6px solid #f4f4f4; border-bottom: 2px solid transparent; transform: translateX(16px) translateY(-4px) rotate(30deg)"></div></div><div style="margin-left: auto;"> <div style=" width: 0px; border-top: 8px solid #F4F4F4; border-right: 8px solid transparent; transform: translateY(16px);"></div> <div style=" background-color: #F4F4F4; flex-grow: 0; height: 12px; width: 16px; transform: translateY(-4px);"></div> <div style=" width: 0; height: 0; border-top: 8px solid #F4F4F4; border-left: 8px solid transparent; transform: translateY(-4px) translateX(8px);"></div></div></div> <div style="display: flex; flex-direction: column; flex-grow: 1; justify-content: center; margin-bottom: 24px;"> <div style=" background-color: #F4F4F4; border-radius: 4px; flex-grow: 0; height: 14px; margin-bottom: 6px; width: 224px;"></div> <div style=" background-color: #F4F4F4; border-radius: 4px; flex-grow: 0; height: 14px; width: 144px;"></div></div></a><p style=" color:#c9c8cd; font-family:Arial,sans-serif; font-size:14px; line-height:17px; margin-bottom:0; margin-top:8px; overflow:hidden; padding:8px 0 7px; text-align:center; text-overflow:ellipsis; white-space:nowrap;"><a href="https://www.instagram.com/p/Cq9SgsTNFxu/?utm_source=ig_embed&utm_campaign=loading" style=" color:#c9c8cd; font-family:Arial,sans-serif; font-size:14px; font-style:normal; font-weight:normal; line-height:17px; text-decoration:none;" target="_blank">Una publicación compartida de 𝕯𝖗. 𝕮𝖆𝖗𝖑𝖔𝖘 𝕬𝖑𝖛𝖎𝖆 (@drcarlosalvia)</a></p></div></blockquote> <script async src="//www.instagram.com/embed.js"></script>Mr Eduardo Alviahttp://www.blogger.com/profile/00722825045432921580noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3543826850406619216.post-34628326006765546472023-05-09T12:57:00.003-04:002023-05-09T12:57:42.159-04:00Músculo transverso del abdomen<p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://1.bp.blogspot.com/pw/AJFCJaWyj0hCqbos_4RnKbtWtgZe0joxNaNQ1uaJEleJ6t2WYu7HR8_sKuko7A4bIyT-xWAIW8J9eidB34nZckXa-4itG2E8rFIGeUH2UrOBRnwd1LDJzNt8A2jqDicR6oyGnkEDexc8El_-lmoVGISSo4vG=s1012-s-no?authuser=1" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="438" data-original-width="1012" height="276" src="https://1.bp.blogspot.com/pw/AJFCJaWyj0hCqbos_4RnKbtWtgZe0joxNaNQ1uaJEleJ6t2WYu7HR8_sKuko7A4bIyT-xWAIW8J9eidB34nZckXa-4itG2E8rFIGeUH2UrOBRnwd1LDJzNt8A2jqDicR6oyGnkEDexc8El_-lmoVGISSo4vG=w640-h276?authuser=1" width="640" /></a></div><p></p><p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><strong><span style="background: white; color: #333333; font-size: 12.0pt;">Músculo transverso del abdomen</span></strong><span style="background: white; color: #333333; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;"><span style="-webkit-text-stroke-width: 0px; float: none; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; orphans: 2; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-decoration-thickness: initial; widows: 2; word-spacing: 0px;"> <o:p></o:p></span></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="background: white; color: #333333; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>El músculo transverso del abdomen es el
músculo más profundo de la</span><span style="background: white; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;"> pared abdominal<span style="color: #333333;">, Tapiza toda la cara interna del abdomen entre las </span></span>costillas<span style="color: #333333;"> y la pelvis. Este músculo se
origina en la cara interna de las 5 ó 6 últimas </span>costillas<span style="color: #333333;">, en el ligamento lumbocostal, en las apófisis
costiformes de las </span>vértebra lumbares<span style="color: #333333;"> L1
? L5, en la cresta ilíaca y en el arco de Farlopio. Desde ahí,
horizontalmente, se dirige e inserta en la línea media, realizando una
curva aponeurótica la cuál es máxima a la altura del ombligo, tapando la cara
posterior del </span>músculo recto del abdomen<span style="color: #333333;"> quedando libre en su primer tercio inferior (Arco
de Douglas). Este músculo tiene la una parte más ?carnosa? en la los laterales
y por el contrario es más fibroso ese la parte anterior, en su inserción
central en la línea alba. Se trata de un músculo que se relaciona directamente
con los otros </span>músculos de la pared abdominal<span style="color: #333333;">, principalmente con el </span>músculo
oblicuo interno del abdomen<span style="color: #333333;"> - cuando los
dos trabajan coordinados forman la faja abdominal--. Este músculo está
inervado por las ramas terminales de los </span>nervios
intercostales<span style="color: #333333;"> del 8º al 12º, y los </span>nervios
iliohipogástrico e inguinal <span style="color: #333333;">.
Su acción es hacer descender las </span>costillas<span style="color: #333333;"> (funciona como espirador) . Asimismo,
ayuda a la flexión ventral y lateral del tronco .Comprime el </span>abdomen<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;"><o:p></o:p></span></p>Mr Eduardo Alviahttp://www.blogger.com/profile/00722825045432921580noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3543826850406619216.post-57699922715768696642023-05-09T12:50:00.004-04:002023-05-09T12:50:33.942-04:00 Músculo dorsal ancho<p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://1.bp.blogspot.com/pw/AJFCJaUokNnOQbQ-AmyWVMGvJAtH94lRPQX1AkbYpfxzc6egMraU2S3kuzX7Nov1Qzo4hHTIYuB7KJg228C0T1dBCYi9RyXqmSmGoeHifrdCy8BLOJ7wZ2izIf78Eg5It4awUk7f-h34NB93SNH_p8ArKUMr=s1024-s-no?authuser=1" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="357" data-original-width="1024" height="224" src="https://1.bp.blogspot.com/pw/AJFCJaUokNnOQbQ-AmyWVMGvJAtH94lRPQX1AkbYpfxzc6egMraU2S3kuzX7Nov1Qzo4hHTIYuB7KJg228C0T1dBCYi9RyXqmSmGoeHifrdCy8BLOJ7wZ2izIf78Eg5It4awUk7f-h34NB93SNH_p8ArKUMr=w640-h224?authuser=1" width="640" /></a></div><strong style="text-align: justify;"><span style="background: white; color: #333333; font-size: 12.0pt;">Músculo dorsal ancho </span></strong><p></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="background: white; color: #333333; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;"> El </span><span style="background: white; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">músculo
dorsal ancho<span style="color: #333333;"> es
el músculo más grande, ancho y fuerte de todo la </span></span>pared
torácica<span style="color: #333333;">. En su parte superior está
cuberto por el </span>músculo trapecio<span style="color: #333333;"> .Se
extiende desde la porción superior de la </span>pared
posterior del abdomen<span style="color: #333333;"> hasta el </span>húmero<span style="color: #333333;">. Su origen es muy amplio: se
inserta mediante una aponeurosis en el vértice de los procesos espinosos
de las últimas </span>vértebras torácicas<span style="color: #333333;"> y de las </span>vértebras
lumbares<span style="color: #333333;"> - desde T6
a L5- , cresta sacra, cresta ilíaca y cuatro últimas </span>costillas<span style="color: #333333;">. Sus fibras convergen hacia fuera insertándose en el </span>húmero<span style="color: #333333;">, en la corredera o canal bicipital (entre el troquiter y
el troquín). La inserción aponeurótica forma parte de la </span>fascia
toracolumbar<strong><span style="color: #333333;"> </span></strong><span style="color: #333333;">. Recibe inervación del </span>nervio
toracodorsal<span style="color: #333333;"> - es una rama del
fascículo posterior del </span>plexo braquial,<span style="color: #333333;"> con fibras derivadas de los </span>nervios
cervicales o nervios raquídeos cervicales <span style="color: #333333;"> sexto a
octavo. Es un músculo aductor y rotador del </span>brazo <span style="color: #333333;">hacia adentro. Cuando toma su punto fijo en el brazo eleva
el tronco y al mismo tiempo las cuatro últimas </span>costillas<span style="color: #333333;"> Es el responsable del gesto de trepar,
escalar, traccionar en movimientos de remo y en el agua para
impulsarnos hacia delante al nadar estilo crol.</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;"><o:p></o:p></span></p><p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://1.bp.blogspot.com/pw/AJFCJaWnQNgIxmdu5rEG-nXhK7XuCQLgebDCrGQcUC1G1AV_BNTwe5WkOb6Gaa3F7OzQieQssnN1Y7um5EjoPtG2DtudYinSWOOMAksAobc54ZHN3FKx_EvrG7TKt30LLYcEGyz-N87RGYTZV73aHz79ndSC=s712-s-no?authuser=1" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="438" data-original-width="712" height="394" src="https://1.bp.blogspot.com/pw/AJFCJaWnQNgIxmdu5rEG-nXhK7XuCQLgebDCrGQcUC1G1AV_BNTwe5WkOb6Gaa3F7OzQieQssnN1Y7um5EjoPtG2DtudYinSWOOMAksAobc54ZHN3FKx_EvrG7TKt30LLYcEGyz-N87RGYTZV73aHz79ndSC=w640-h394?authuser=1" width="640" /></a></div><span style="color: #333333;"><br /></span><p></p>Mr Eduardo Alviahttp://www.blogger.com/profile/00722825045432921580noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3543826850406619216.post-42495021873045418262023-05-09T12:40:00.000-04:002023-05-09T12:40:02.037-04:00Músculo oblicuo menor del abdomen o músculo oblicuo interno<p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://1.bp.blogspot.com/pw/AJFCJaUx-PQOtFzov8_jy3l05nSLkMw9iEcQKuMY96Qm1oOw4cLHRv6fhjAMEl5yqheezNeEss2H7jD03VeWI7T9Q6LVi80peNG_oCr5j-pWX3zsP6gCjM-rUnQaQ4KZJjOC_Q5e5lbhJBkhJcQoF8LZ1U8g=s754-s-no?authuser=1" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="438" data-original-width="754" height="372" src="https://1.bp.blogspot.com/pw/AJFCJaUx-PQOtFzov8_jy3l05nSLkMw9iEcQKuMY96Qm1oOw4cLHRv6fhjAMEl5yqheezNeEss2H7jD03VeWI7T9Q6LVi80peNG_oCr5j-pWX3zsP6gCjM-rUnQaQ4KZJjOC_Q5e5lbhJBkhJcQoF8LZ1U8g=w640-h372?authuser=1" width="640" /></a></div><p></p><p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><strong><span style="background: white; color: #333333; font-size: 12.0pt;">Músculo oblicuo menor del abdomen o músculo oblicuo interno <o:p></o:p></span></strong></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="background: white; color: #333333; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;"> El músculo oblicuo menor del
abdomen es un músculo par, ancho, aplanado, situado entre el </span><span style="background: white; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">músculo
oblicuo mayor del abdomen<span style="color: #333333;">. y el
músculo transverso del abdomen . Posteriormente, está cubierto por el </span></span>músculo
dorsal ancho<span style="color: #333333;"> . Este músculo ,
constituido por fascículos carnosos y aponeurosis nace en el tercio
lateral del ligamento inguinal, en los dos tercios anteriores de la cresta
ilíaca, así como en la fascia toracolumbar (fascia thoracolumbalis) y la
apófisis espinosa de la quinta </span>vértebra lumbar<span style="color: #333333;">. El músculo oblicuo interno discurre en una dirección
superomedial perpendicular a las fibras del músculo oblicuo externo. A nivel de
la línea semilunar, se transforma en una ancha aponeurosis. En los dos tercios
superiores del </span>músculo recto del abdomen<span style="color: #333333;">, su aponeurosis se divide en dos hojas: anterior y
posterior. En la tercera porción inferior del recto, la aponeurosis no se
divide, se fusiona con la aponeurosis del </span>músculo oblicuo
mayor del abdomen<span style="color: #333333;"> y forma únicamente la hoja
anterior de la vaina de los rectos. El borde inferior de la hoja posterior del
recto forma la línea arqueada. En la parte superior se inserta en el borde
inferior del 10º al 12º </span>costillas<span style="color: #333333;">.
Inferiormente, el oblicuo interno se inserta con fibras aponeuróticas del
transverso del abdomen formando el tendón conjunto que se inserta en el
pubis. Este músculo está inervado por las ramas
terminales de los </span>nervios intercostales<span style="color: #333333;"> del 8º al 12º, y los </span>nervios
iliohipogástrico e inguinal<span style="color: #333333;">. Su
acción es hacer descender las </span>costillas<span style="color: #333333;"> ( funciona como espirador ) . Asimismo,
ayuda a la flexión ventral y lateral del tronco .Comprime el </span>abdomen.<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;"><o:p></o:p></span></p>Mr Eduardo Alviahttp://www.blogger.com/profile/00722825045432921580noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3543826850406619216.post-7446829977963203552023-05-09T12:29:00.000-04:002023-05-09T12:29:15.231-04:00Músculo recto abdominal o músculo recto mayor del abdomen<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><strong><span style="background: white; color: #333333; font-size: 12.0pt;"></span></strong></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><strong><a href="https://1.bp.blogspot.com/pw/AJFCJaVrzx3m6Qs4Fiy52pW-uAKRJGiceWSzFSaixIux5Qti_mfhC9M78nR5Of11ZlWzl2kjBeAFPiiNoLIPP0eUHNcgmZ__oxIJc2_CYSkMNmbrgfLTLc8ZGrF4w24IW5uu0Y78a2QUb3qHPIKT61tvwZLM=s733-s-no?authuser=1" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="438" data-original-width="733" height="382" src="https://1.bp.blogspot.com/pw/AJFCJaVrzx3m6Qs4Fiy52pW-uAKRJGiceWSzFSaixIux5Qti_mfhC9M78nR5Of11ZlWzl2kjBeAFPiiNoLIPP0eUHNcgmZ__oxIJc2_CYSkMNmbrgfLTLc8ZGrF4w24IW5uu0Y78a2QUb3qHPIKT61tvwZLM=w640-h382?authuser=1" width="640" /></a></strong></div><strong><br />Músculo recto abdominal o músculo recto mayor del
abdomen.<o:p></o:p></strong><p></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><strong><span style="background: white; color: #333333; font-size: 12.0pt;"> <span style="-webkit-text-stroke-width: 0px; float: none; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; orphans: 2; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-decoration-thickness: initial; widows: 2; word-spacing: 0px;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span></span></strong><span style="background: white; color: #333333; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">El músculo recto abdominal es el principal músculo vertical
de la </span><span style="background: white; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">pared abdominal<span style="color: #333333;"> anterolateral
. Es un músculo par , largo y plano que se extiende a lo largo de la
pared anterior del </span></span> abdomen<span style="color: #333333;">. .
Está encerrado en su mayor parte en la</span><em style="box-sizing: border-box;"><b> vaina
del músculo recto del abdomen - </b>es la diana del bloqueo
periumbilical y de grandes rectos<b> -</b></em><span style="-webkit-text-stroke-width: 0px; float: none; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; orphans: 2; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-decoration-thickness: initial; widows: 2; word-spacing: 0px;">. En la línea media los 2 músculos
rectos addominales están separados por la línea alba. El recto
del abdomen es tres veces más ancho en su porción superior que en la
inferior; es ancho y delgado cranealmente, y estrecho y grueso caudalmente. En
toda su longitud lo cruzan 3 o 4 bandas fibrosas o intersecciones tendinosas -
la más inferior está a la altura del ombligo, mientras que la más superior está
a la altura de la 8ª </span>costilla<span style="color: #333333;"> ,-
que lo convierten en un músculo poligástrico. El músculo recto
abdominal </span><strong style="-webkit-text-stroke-width: 0px; box-sizing: border-box; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; orphans: 2; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-decoration-thickness: initial; widows: 2; word-spacing: 0px;"> </strong><span style="-webkit-text-stroke-width: 0px; float: none; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; orphans: 2; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-decoration-thickness: initial; widows: 2; word-spacing: 0px;">se inserta proximalmente con tres
digitaciones en la cara anterior de los cartílagos costales 5º, 6º y 7º, en el
apéndice xifoides del </span>esternón <span style="color: #333333;"> y en el ligamento costoxifoideo. Distalmente, se
inserta en la parte anterior del borde superior del pubis. Este
músculo está envuelto por las hojas anteriores y posteriores de la vaina de los
rectos, excepto en el tercio inferior donde sólo está cubierto por delante.
Lateralmente, las hojas de la vaina de los rectos se unen a la aponeurosis de
los músculos oblicuos externos para formar la línea semilunar. En la parte
superior, la vaina de los rectos está formada también por fibras de la
aponeurosis del </span>músculo pectoral mayor<span style="color: #333333;">. Existen entre tres y cuatro intersecciones
tendinosas transversales u oblicuas sobre la fascia anterior del músculo. Esta
disposición explica que la disección entre fascia y músculo sea muy difcultosa
en la parte anterior, entre el músculo y la fascia anterior, y que la aparición
de hematomas o abscesos se extienda sobre todo en la fascia posterior del
músculo. El músculo recto abdominal está inervado en la parte superior
por los seis últimos </span>nervios intercostales <span style="color: #333333;"> y en la parte inferior por una rama del </span>nervio
abdominogenital<span style="color: #333333;">. Sus funciones son: 1) Su
tono contribuye a mantener la posición erecta y a mantener las vísceras en su
posición . 2) Su contracción aumenta la presión abdominal y
contribuye a expulsar los contenidos abdominales en la defecació o
micción. 3) Produce flexión de la columna vertebral a través de las
costillas. 4) Su contracción unilateral produce inclinación lateral del
tronco hacia el mismo lado. 5) Su tono limita la inspiración máxima
y favorece la espiración </span><o:p></o:p></p>Mr Eduardo Alviahttp://www.blogger.com/profile/00722825045432921580noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3543826850406619216.post-15957885251329959672023-05-09T12:11:00.004-04:002023-05-09T13:03:59.371-04:00 Músculo piramidal<p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://1.bp.blogspot.com/pw/AJFCJaXhoElLmW7d21k-FUFfFHYPiavZPtMqe6pPAphCuLPJ-Lw5GyoKxzwa4ZjTBCc0QlL6aEYx-oNnQ-5dKL8O-1R7-qD9GeFqJHiVUfCnxPQ4Xn3MJRflTGPyhS2bO5-hwuZcg8uFeZ5uoyrsu_b0kHVX=s578-s-no?authuser=1" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="438" data-original-width="578" height="484" src="https://1.bp.blogspot.com/pw/AJFCJaXhoElLmW7d21k-FUFfFHYPiavZPtMqe6pPAphCuLPJ-Lw5GyoKxzwa4ZjTBCc0QlL6aEYx-oNnQ-5dKL8O-1R7-qD9GeFqJHiVUfCnxPQ4Xn3MJRflTGPyhS2bO5-hwuZcg8uFeZ5uoyrsu_b0kHVX=w640-h484?authuser=1" width="640" /></a></div><strong style="text-align: justify;"><span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial; background-repeat: initial; background-size: initial; color: #333333; font-size: 12pt;">Músculo piramidal.</span></strong><p></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial; background-repeat: initial; background-size: initial; color: #333333; font-family: "Times New Roman", "serif"; font-size: 12pt;"> El músculo piramidal es
un músculo pequeño, triangular, que está dentro de la aponeurosis de los </span><span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial; background-repeat: initial; background-size: initial; font-family: "Times New Roman", "serif"; font-size: 12pt;">músculos
de la pared abdominal anterolateral<span style="color: #333333;"> . Como
variante anatómica, decir que no está presente en todas las personas
(dependiendo de la investigación, entre un 10 y un 25% de las personas no
tendrían este músculo). Su origen está en el pubis y se inserta en la línea
alba, contribuyendo a mantenerla en tensión. Lo inerva el 12º </span></span>nervio intercostal<span style="color: #333333;"> y los </span>nervios
iliohipogástrico e ilioinguinal <span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>Mr Eduardo Alviahttp://www.blogger.com/profile/00722825045432921580noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3543826850406619216.post-10303356688735614362023-05-09T12:02:00.007-04:002023-05-09T12:59:18.861-04:00Músculos de la pared abdominal anterolateral <p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://1.bp.blogspot.com/pw/AJFCJaUrAcdUPYGyPdR1wgd7KnjaKuQYnzUATK8N5RsG-AXsU0ydLoaGQG2sffxIl_s4uHJ06Rfw_9vHJDCwB4Am2SK_LvxC6xgm6edxHCBvJQBkYiPzo_Srqz9TVBHQ-f8YWyqFE5ohUBjLreMjElia0c74=s690-s-no?authuser=1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="438" data-original-width="690" height="406" src="https://1.bp.blogspot.com/pw/AJFCJaUrAcdUPYGyPdR1wgd7KnjaKuQYnzUATK8N5RsG-AXsU0ydLoaGQG2sffxIl_s4uHJ06Rfw_9vHJDCwB4Am2SK_LvxC6xgm6edxHCBvJQBkYiPzo_Srqz9TVBHQ-f8YWyqFE5ohUBjLreMjElia0c74=w640-h406?authuser=1" width="640" /></a></div><p></p><p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Los <b> músculos de la
pared abdominal anterolateral</b>, es
decir, los músculos de la pared abdominal
comprendidos dentro de un marco óseo definido por: 1) Arriba, los
cartílagos de las costillas 7ª a 10ª y la apófisis
xifoides del esternón ; 2) Abajo, el ligamento inguinal y
los bordes superiores de las caras anterolaterales de la cintura pélvica
( crestas ilíacas, crestas púbicas y sínfisis púbica.</span></p><p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Músculos de la pared abdominal
anterolateral</span></b></p><p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman", "serif"; font-size: 12pt;"><b> </b> </span><span style="font-family: "Times New Roman", "serif"; font-size: 12pt;">La pared
abdominal anterolateral contiene un grupo muscular en el que
se encuentran cinco músculos pares: 1) </span><i style="font-family: "Times New Roman", "serif"; font-size: 12pt;">Tres músculos planos
cuyas fibras nacen en la parte posterolateral, pasan hacia delante y se
convierten en una aponeurosis hacia la linea media: </i><span style="font-family: "Times New Roman", "serif"; font-size: 12pt;"> los <a href="https://diagnostico-x.blogspot.com/2023/05/musculo-oblicuo-mayor-del-abdomen-o.html" rel="nofollow" target="_blank">músculos oblicuos externos del abdomen</a>, los <a href="https://diagnostico-x.blogspot.com/2023/05/musculo-oblicuo-menor-del-abdomen-o.html" target="_blank">músculos oblicuos internosdel abdomen</a> y los <a href="https://diagnostico-x.blogspot.com/2023/05/musculo-transverso-del-abdomen.html" rel="nofollow" target="_blank">músculos transversos del abdomen</a></span><span style="font-family: "Times New Roman", "serif"; font-size: 12pt;">;
2) </span><i style="font-family: "Times New Roman", "serif"; font-size: 12pt;">Dos músculos verticales, cerca a la linea media, envueltos en
una vaina tendinosa formada por las aponeurosis de los músculos planos</i><span style="font-family: "Times New Roman", "serif"; font-size: 12pt;">:
el <a href="https://diagnostico-x.blogspot.com/2023/05/musculo-recto-abdominal-o-musculo-recto.html" target="_blank">músculo recto abdominal</a>, el <a href="https://diagnostico-x.blogspot.com/2023/05/musculo-piramidal.html" rel="nofollow" target="_blank">músculo piramidal</a> (pared
abdominal). Estos músculos se caracterizan tienen
una fascia de envoltura y una
aponeurosis de inserción. Por lo general, las fascias de
envoltura aislan cada músculo de los demás; sin embargo, éstan constituídas por tejido conjuntivo que dificulta su
disección. Por el contrario, las aponeurosis se comportan como auténticos
tendones de inserción con tejido fibroso muy fuerte y resistente,
y constituyen una continuidad de la masa muscular hasta su lugar de
inserción . En referencia a las aponeurosis de la pared
abdominal anterolateral cabe reseñar que son
láminas tendinosas que constituyen las terminaciones
anteriores de los 3 músculos anchos del abdomen . Estas
láminas forman , a su vez , la vaina anterior y
posterior del músculo recto abdominal y , cruzándose en
línea media , forman la línea alba . En referencia
a la función que ejercen estos músculos
cabe reseñar que cada uno de ellos desarrolla acciones específicas,
pero en su conjunto son fundamentales para mantener muchas de las funciones
fisiológicas. Por ejemplo, estos músculos forman una pared firme pero flexible
que mantiene las vísceras abdominales en la cavidad abdominal , las
protege de lesiones y ayuda a que mantengan su posición correcta en bipedestación
contrarrestando la fuerza de la gravedad, su contracción participa en maniobras
de espiración normal y forzada, desplazando las vísceras, tos, vómito, y en
cualquier acción que implique incremento de la presión intraabdominal (parto,
defecación, micción). Estos músculos reciben inervación
multisegmentaria a través de los ramos anteriores de
los nervios raquídeos torácicos ( T7 -
T12 ) y del nervio raquídeo
lumbar L1 . Estos ramos pasan separadamente
a los músculos como 5 nervios
toracoabdominales ( T7-T11) - son
nervios intercostales -, un nervio
subcostal ( T12 ) - es un nervio intercostal
y los nervios iliohipogástrico e ilioguinal (L1) ,
que discurren por el plano neuro-fascial entre el músculo oblicuo interno del
abdomen y el músculo transverso del abdomen
( ver Inervación de la pared anterolateral del abdomen ).
A diferencia de la inervación de la pared
torácica , en el abdomen no se observa
el metamerismo ( segmentación ) característico de los músculos
de la pared torácica anterolateral </span></p>Mr Eduardo Alviahttp://www.blogger.com/profile/00722825045432921580noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3543826850406619216.post-53047093177909485992023-05-09T11:55:00.001-04:002023-05-09T12:41:52.674-04:00 Músculo oblicuo mayor del abdomen o músculo oblicuo externo<p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://1.bp.blogspot.com/pw/AJFCJaWf486FzGYZSp4_Dhg1u18Rwp8mhfDT4mn6tsml-qdpxWSq6hYgrRtbV_FNVT2sIkKngBq--KDlcWIYhhvObRNiF_i9WSC4rODSbjaqG-zCBaHR5hpq-BcTyow1zHjQbA3LxDqr2VNGqWVLjcF9R0aZ=s438-s-no?authuser=1" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="438" data-original-width="394" height="640" src="https://1.bp.blogspot.com/pw/AJFCJaWf486FzGYZSp4_Dhg1u18Rwp8mhfDT4mn6tsml-qdpxWSq6hYgrRtbV_FNVT2sIkKngBq--KDlcWIYhhvObRNiF_i9WSC4rODSbjaqG-zCBaHR5hpq-BcTyow1zHjQbA3LxDqr2VNGqWVLjcF9R0aZ=w576-h640?authuser=1" width="576" /></a></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div><strong style="text-align: justify;"><span style="background: white; color: #333333; font-size: 12pt;">Músculo oblicuo mayor del abdomen o músculo oblicuo externo.</span></strong><p></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><strong><span style="background: white; color: #333333; font-size: 12pt;"> </span></strong><span style="background: white; color: #333333; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt;"> El músculo oblicuo externo del abdomen es un músculo
que se origina en la cara lateral de las </span><span style="background: white; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt;">costillas<span style="color: #333333;"> 5ª-12ª por medio de digitalizaciones
serradas que se van entremezclando con las de los </span></span>músculos
serrato mayor <span style="color: #333333;"> y </span>músculo
dorsal ancho<span style="color: #333333;"> Desde ahí las fibras se dirigen
hacia abajo y hacia delante, para luego insertarse en una extensa línea
de inserción que ocupa la zona que va desde la cresta iliaca a la parte externa
de la aponeurosis de los rectos del abdomen. Algunas fibras, al llegar a la
espina iliaca anterosuperior, saltan hasta las inmediaciones del pubis,
formando un pequeño orificio denominado Arco de Falopio, Arco Crural o Anillo
Inguinal, por donde pasan arterias, venas, nervios y al cremáster de la
pierna. Este músculo está inervado por las ramas
terminales de los últimos 5 </span>nervios
intercostales <span style="color: #333333;"> y el nervio subcostal
- es el ramo anterior del </span>nervio raquídeo torácico<span style="color: #333333;"> T12, que discurre inferior a la 12ª </span>costilla<span style="color: #333333;">- Su acción es hacer descender las </span>costillas<span style="color: #333333;"> ( funciona como espirador ) .
Asimismo, es flexor y rotador hacia el lado opuesto del tronco sobre la
pelvis y compresor de las vísceras abdominales. Es de reseñar
que muchas fibras del músculo oblicuo mayor se continúan con las del
músculo oblicuo menor del otro lado. Actúa de manera conjunta con el oblicuo
menor, por lo que si se contraen las fibras más laterales de los oblicuos se
produce una presión intraabdominal que contribuye a la expulsión del contenido
abdominal en la defecación o micción.</span><o:p></o:p></p>Mr Eduardo Alviahttp://www.blogger.com/profile/00722825045432921580noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3543826850406619216.post-55087048868893489532023-04-05T21:27:00.001-04:002023-07-11T21:30:00.162-04:00Semiologia de Fiebre<p> </p><p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-outline-level: 2; text-align: justify;"><b><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 14.0pt; font-variant: small-caps; mso-bidi-font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Semiología de la Fiebre<o:p></o:p></span></b></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">por Alberto J. Muniagurria<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Se llama <i>fiebre</i> a la elevación de la temperatura
corporal por encima de la amplitud normal de las variaciones diarias e inducida
por enfermedad. Se produce debido a una reacomodación del centro
termorregulador, el cual está ubicado en el hipotálamo.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Se han descrito otras causas de elevación de la temperatura corporal que
no tienen el mismo mecanismo ni significado.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>La <i>hipertermia</i> sería producida por un aumento de la
temperatura corporal debido a causas extracorpóreas; en este caso no se
presentan variaciones en el centro termorregulador, y en tal sentido el mejor
ejemplo es el cuadro clínico conocido como "golpe de calor".
Algunos autores incluyen en el término hipertermia a la fiebre, pero para su
mejor comprensión es conveniente separar ambos conceptos.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>La <i>fiebre hipotalámica</i> sería el resultado de una f
lesión traumática, isquémica, neoplásica o una alteración intrínseca del
hipotálamo. En estos casos el cuadro clínico se acompaña de otras alteraciones
hipotalámicas (diabetes insípida, etc.).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>La fiebre se vincula con la presencia de enfermedad desde 450 años antes
de Cristo, creyéndose en un principio que tema alguna relación con las
epidemias de tifoidea.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">En el individuo normal la temperatura
del cuerpo se mantiene en equilibrio debido a mecanismos de producción y de
pérdida de calor que permanentemente se encuentran bajo el control de sistemas
fisiológicos. La mayor producción de calor se genera fundamentalmente a
través de la actividad muscular, a la cual se agregan la combustión permanente
de sustancias nutritivas y la actividad metabólica de los distintos aparatos y
sistemas, y en menor medida por fuentes exógenas como la temperatura
ambiente. La pérdida de calor, a su vez, se produce normalmente por radiación y
evaporación de agua a través de la superficie cutánea y las vías respiratorias.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Son numerosos y complejos los factores centrales y periféricos que
intervienen en la regulación de la temperatura corporal. En el individuo normal
la temperatura varía en las distintas horas del día. Se ha
demostrado fehacientemente, a través de numerosos estudios, la presencia
de un ritmo circadiano diario o variación diaria de la temperatura que no
guarda relación con la región geográfica habitada o con los cambios climáticos.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">El movimiento térmico es de 0,6°C en las
veinticuatro horas, alcanzando el menor nivel por la mañana y el punto máximo
entre las 16 y las 18 horas. Este cambio es más marcado en mujeres jóvenes, y
la diferencia entre la mayor y menor temperatura registrada es más
acentuada en los niños. El ritmo circadiano es propio y característico de cada
individuo, y difícil de modificar. Al producirse fiebre este ritmo se altera,
pero cuando se restablecen los valores normales se reanudan las
variaciones que existían en el ritmo circadiano habitual. Esto ocurre siempre,
pero puede ser modificado en caso de que exista una alteración hipotalámica
que modifique el ritmo habitual.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Todo lo expuesto tiene importancia pues, de conocerse el ritmo
circadiano de un individuo, se puede reconocer, ante su ausencia, estados
febriles de bajo grado u orientar al diagnóstico de fiebre fingida o
inducida por el propio paciente.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>La elevación de la temperatura puede ser beneficiosa en algunas
oportunidades, como en el tratamiento de la artritis reumatoidea. Así también
el enfermo de brucelosis crónica puede beneficiarse por la presencia
de fiebre.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Por otra parte, la falta de fiebre puede significar una desventaja, lo
cual puede observarse en pacientes diabéticos o ancianos infectados. Esto es
considerado como un signo de debilidad a pesar de que no se
conoce claramente cuál es la relación entre elevación de la temperatura y
mecanismos de defensa del organismo. Al subir la temperatura se acelera el
metabolismo con el consecuente aumento del consumo de oxígeno,
componentes nitrogenados, sal y agua. Durante el período febril se pierde
el apetito y la alimentación es irregular debido a la sensación de malestar.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><b><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p> </o:p></span></b></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><b><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Fisiopatoíogía</span></b><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">. Estudios efectuados
en animales demuestran eme existe tina zona en el cerebro Que controla la
temperatura del cuerpo, denominada centro termorregulador. Está localizada en
el área preóptica del hipotálamo cerca del piso del tercer ventrículo y,
como otros centros del tronco cerebral de menor importancia, contiene un tipo
de células termosensitivas las cuales, al recibir un mensaje de una sustancia estimuladora
o pirógena, aumentarían la concentración de monoaminas y prostaglandinas,
especialmente de la serie E.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Desde hace años se reconocen sustancias pirógenas como factores de
inducción de la fiebre, y de aquéllas la más estudiada es un producto de origen
bacteriano llamado endotoxina. Esta lipoproteína se encontraría en
las bacterias gramnegativas. A su vez se describen otras sustancias
inductoras de fiebre, como la etiocolanolona, que es un derivado metabólico de
los andrógenos, y sustancias que están presentes en la
sangre incompatible. Todas estas sustancias son reconocidas como pirógenos
exógenos, y no comparten entre sí una estructura biológica o química común.
Además, no actúan directamente sobre el hipotálamo sino a través de
un pirógeno endógeno.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>El pirógeno endógeno, llamado también pirógeno leucocitario, se produce
en los leucocitos, sobre todo en los monocitos, y también en las células de
Kupffer del hígado, y en macrófagos alveolares y células sinusoidales del
bazo, pero no en los linfocitos. Se describe la producción de esta sustancia in
vitro por células de linfoma, células leucémicas y carcinomas renales. Es una
proteína de bajo peso molecular que actúa a nivel del termostato
hipotalámico produciendo su reacomodación. Aún no ha podido ser detectada $n
pacientes febriles. Según Woiff, esto se debería a su muy escasa concentración
plasmática y a su alta labilidad en la sangre. Se produce en el momento
del estímulo, el cual induciría la síntesis de un nuevo RNA mensajero antes de
que el pirógeno endógeno sea liberado a la circulación.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Normalmente el centro termorregulador mantiene controlada la temperatura
interna en 37°C. Cuando se produce fiebre el termostato hipotalámico se
reacomoda, según Wolf, de 37° a 39°. Al ocurrir esto se emiten señales al
hipotálamo posterior y de éste al cuerpo para disminuir la pérdidas periféricas
y aumentar la producción de calor. Se disminuye la pérdida periférica o se
conserva calor al reducir la circulación sanguínea periférica por
vasoconstricción cutánea y del celular subcutáneo; por lo tanto se produce la
sensación de frío, lo cual induce el temblor o escalofrío. Estas contracturas
musculares aumentan la producción de calor, que eleva la temperatura de la
sangre hasta igualar la marcada por el termostato. La sangre es derivada
centralmente y eleva así la temperatura del cuerpo. Hay un aumento de la
actividad metabólica durante los estados de fiebre; cuando la temperatura
retoma a valores normales lo hace aumentando la pérdida de calor. Esto se
consigue incrementando la circulación de los tejidos periféricos por
vasodilatador y la consiguiente sudoración, lo cual permite que el calor
se disipe por la piel.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>En niños, cuando la temperatura llega rápidamente a valores de 39°-40°C,
a veces con la contribución de una solícita madre que intenta arroparlo, pueden
presentarse movimientos convulsivos, y en estos casos aún no está definido
si debe existir previamente alguna lesión cerebral. El paciente que desarrolla
convulsiones febriles descendería su umbral para nuevos episodios.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><b><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p> </o:p></span></b></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><b><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Fiebre como motivo de consulta</span></b><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Normalmente, la temperatura axilar oscila entre 36 y 37°C, en tanto que
las temperaturas bucal y rectal alcanzan hasta 37,5 ºC La fiebre es un
frecuente motivo de consulta y como el dolor, sobre todo en horarios nocturnos,
despierta ansiedad en el paciente y su familia. La percepción de temperatura
elevada varía en forma importante de persona a persona. Hay individuos que
pueden sentir variaciones de temperatura corporal de medio grado.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Raramente es la única manifestación de enfermedad, ya que en general se
acompaña de otros síntomas. El paciente se queja de sensación de calor o de
frío, decaimiento, cefalea, dolor de espalda, dolores articulares
y mialgias generalizadas. No se conoce a ciencia cierta la vinculación de estas
sensaciones con la elevación de la temperatura.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Al paciente se lo debe interrogar sobre la <i>forma de comienzo de
la fiebre, el tipo, los factores que la precipitan o los que la alivian</i> (el
ácido acetil-salicílico, por su acción inhibitoria de las prostaglandinas, inhibe
la fiebre, pero no la hipertermia). Se debe preguntar sobre su<i> duración
y severidad</i> y sobre la existencia de <i>síntomas y signos
asociados</i> como sudores, escalofríos, pérdida de peso, apetito,
manifestaciones gastrointestinales, genitourinarias, edema, dolores,
lesiones cutáneas, cambios del colar de la orina y la materia fecal, etc.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Luego se interrogará sobre los <i>factores predisponentes</i> y
otros desencadenantes como historia de infecciones previas, traumatismos,
medicamentos (causa frecuente de fiebre), tóxicos, alcohol, tabaco,
antecedentes familiares de fiebre, diabetes. Se debe tener en cuenta la
edad, el nivel social y la residencia.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>El escalofrío acompaña frecuentemente a la fiebre. Es importante
diferenciar el escalofrío o "chucho", con temblor marcado del cuerpo
y castañeteo de dientes, de la sensación de frío en la espalda con leve
temblor. El primero es una presentación habitual de los episodios de
bacteriemia, mientras que el segundo se ve en los cuadros virales. La fiebre puede
acompañarse de delirios, sobre todo en ancianos o pacientes debilitados, y
es común que exista desasosiego o nerviosismo. En niños, como ya se dijo,
la elevación de la temperatura puede desencadenar convulsiones. Esto se ha
descrito en pacientes que tienen antecedentes familiares de epilepsia.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Cuando la fiebre se encuentra presente por encima de 38 ºC durante dos o
más semanas sin causa aparente en el interrogatorio, el examen físico y en los
estudios efectuados luego de una semana de evaluación en un régimen de
internación completa, se habla de <i>fiebre prolongada de origen
desconocido</i>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>No obstante estar bien descritos y encontrarse en oportunidades, los
tipos de fiebre que se enumeran seguidamente no son, por sí solos, de valor
diagnóstico en general. Las causas etiológicas se pueden superponer en su
forma de presentación. Así, por ejemplo, las enfermedades virales pueden
presentar fiebre de tipo héctico.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Se habla de <i>fiebre intermitente</i> cuando
la temperatura desciende a valores normales en algún momento del día. Cuando la
variación entre el pico y el descenso es muy rápida se denomina <i>fiebre
héctica o séptica</i>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Clásicamente se la consideró como la forma de presentación de
supuraciones internas, linfomas o tuberculosis miliar. La <i>fiebre
remitente</i> es aquella que desciende durante algún momento del día, pero
sin retomar a valores normales, en tanto que la <i>fiebre sostenida</i> es
la que persiste sin variaciones diarias significativas. <i>Fiebre
recurrente</i>, a su vez, es la denominación que se utiliza cuando aparecen
períodos de fiebre entre uno o más días de temperatura normal; el
paludismo presenta este tipo de fiebre, llamada terciana o cuartana. La<i> fiebre
de Pel-Ebsiein</i>, que puede verse en pacientes con enfermedad de Hodgkin, se
caracteriza por una elevación de la temperatura de 4 a 10 días de duración
separada por períodos de 4 a 10 días asintomáticos.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Diagnóstico diferencial de fiebre<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>En la gran mayoría de los pacientes la fiebre es secundaria a <i>procesos
infecciosos</i>, frecuentemente de origen viral En estos cuadros virósicos el
proceso dura pocos días y no es mucho lo que se puede efectuar desde
el punto de vista diagnóstico y terapéutico aunque últimamente se está en
condiciones de realizar en el laboratorio pruebas diagnósticas para virosis
específicas. Si bien tas infecciones son la causa más frecuente de fiebre,
numerosas enfermedades no infecciosas pueden presentarse con elevaciones de
temperatura, por ejemplo<i> traumatismos</i> importantes,
enfermedades <i>neoplásticas, crisis hemolídcas; accidentes vasculares</i> como embolismos
pulmonares, infarto de miocardio y accidentes cerebrovasculares, <i>enfermedades
autoinmunes</i> como enfermedades del colágeno o producidas por drogas, y
alteraciones metabólicas como la <i>gota, la hipertrigliceridemia y
las crisis tiroideas</i>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Fiebre prolongada de origen desconocido<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Uno de los problemas más complejos de la práctica médica son los cuadros
febriles que se prolongan durante semanas o meses sin un diagnóstico claro. La
lista de los procesos que la producen es muy numerosa. En un estudio
efectuado por el autor, sobre 45 pacientes se encontró una incidencia de 51% de
infecciones, 15,6% de enfermedades neoplásicas y 4,4% de enfermedades del
colágeno, siendo más frecuentes la tuberculosis, la endocarditis
bacteriana, las sepsis y las infecciones respiratorias, urinarias y
abdominales.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>De las neoplasias más comúnmente vinculadas con fiebre prolongada de
origen desconocido se puede mencionar la enfermedad de Hodgkin, los línfomas,
los hipernefromas, las preleucemias y el mixoma auricular. Entre
las enfermedades del colágeno el lupus eritema toso diseminado, la
artritis reumatoidea y la arteritis temporal. Las drogas pueden inducir
frecuentemente estos cuadros, como ocurre, por ejemplo, con la penicilina y
la alfa metildopa De las afecciones granuloma tosas, la sarcoidosis, la
enfermedad de Crohn y la hepatitis granulomatosa, y dentro de las enfermedades
hereditarias la fiebre del Mediterráneo y la hiperlipidemia tipo 1.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>La fiebre simulada, a su vez, se ve en mujeres jóvenes, histéricas y
vinculadas a la profesión médica.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-spacerun: yes;">
</span>También se describe una hipertermia habitual, con fiebre prolongada que
oscila entre 37,3 y 37,7% en pacientes jóvenes del sexo femenino que se quejan
del cansancio, insomnio y dolores generales, y en tales casos
el diagnóstico es por exclusión.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: #292929; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">En el laboratorio de casos de fiebre
prolongada de origen desconocido es frecuente hallar una elevación de la
eritrosedimentación por aumento del fibrinógeno, haptogíobinas y
ceruloplasminas, lo cual se puede demostrar por la elevación de las
alfa-2-globulinas en el proteinograma por electroforesis. En el hemograma puede
observarse anemia quizás vinculada con los niveles bajos de hierro que
acompañan a los procesos febriles prolongados. El recuento leucocitario
puede estar elevado con predominio de neutrófilos en infecciones bacterianas, y
descendido en algunas infecciones bacterianas como la fiebre tropical y en
procesos virales.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"><o:p> </o:p></span></p>Mr Eduardo Alviahttp://www.blogger.com/profile/00722825045432921580noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3543826850406619216.post-26181826363646805202022-03-27T22:52:00.002-04:002022-03-27T22:52:21.198-04:00Dehiscencia de anastomosis gastrointestinal.<p> </p><div style="text-align: center;"><iframe frameborder="0" height="400" marginheight="0" marginwidth="0" scrolling="no" src="https://www.slideshare.net/slideshow/embed_code/key/Jsxyh4AMqzC5gc?hostedIn=slideshare&page=upload" width="476"></iframe></div>Mr Eduardo Alviahttp://www.blogger.com/profile/00722825045432921580noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3543826850406619216.post-10699838525142119552022-01-11T23:06:00.001-04:002022-01-11T23:09:10.650-04:00Cirujanos lograron con éxito el primer trasplante con un corazón de cerdo a un humano<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://lh3.googleusercontent.com/-gxJki_bKNPs/Yd5GON5-BxI/AAAAAAAA58Q/go_cEea60E8A6sIE2KEqMlUKK5fXqmhIACNcBGAsYHQ/image.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="" data-original-height="640" data-original-width="640" height="400" src="https://lh3.googleusercontent.com/-gxJki_bKNPs/Yd5GON5-BxI/AAAAAAAA58Q/go_cEea60E8A6sIE2KEqMlUKK5fXqmhIACNcBGAsYHQ/w400-h400/image.png" width="400" /></a></div><p></p><p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 28.5pt; margin-bottom: 0cm; mso-outline-level: 2; text-align: justify;"><span style="color: black; font-family: "Merriweather","serif"; font-size: 20.5pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Trasplante con corazón de cerdo<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: black; font-family: "Charter","serif"; font-size: 12pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">El
trasplante se hizo el viernes y demostró por primera vez que el corazón de un
animal puede seguir latiendo en un ser humano sin un rechazo inmediato, explicó
en un comunicado.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: black; font-family: "Charter","serif"; font-size: 12pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">El
paciente, David Bennett, no era apto para un trasplante humano.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="background: white; line-height: normal; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: black; font-family: "Charter","serif"; font-size: 12pt; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Este
habitante de Maryland de 57 años de edad se halla bajo vigilancia médica para
determinar cómo funciona el nuevo órgano.<o:p></o:p></span></p>
<p style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: black; font-family: "Charter","serif";">«Era morir o someterme a este
trasplante. Quiero vivir. Sé que es un disparo en la oscuridad, pero es mi
última opción». Así lo dijo un día antes de la operación quirúrgica.<o:p></o:p></span></p>
<p style="-webkit-text-stroke-width: 0px; background: white; box-sizing: border-box; font-size: calc(16.4px + 0.175vw); font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; line-height: calc(1.5em + 0.3333vw); margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; orphans: 2; overflow-wrap: break-word; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-decoration-thickness: initial; widows: 2; word-spacing: 0px;"><span style="color: black; font-family: "Charter","serif";">Bennett,
quien ha pasado los últimos meses postrado en cama con una máquina de soporte
vital, añadió: «Espero levantarme de la cama una vez que me haya recuperado».<o:p></o:p></span></p><p style="-webkit-text-stroke-width: 0px; background: white; box-sizing: border-box; font-size: calc(16.4px + 0.175vw); font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; line-height: calc(1.5em + 0.3333vw); margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; orphans: 2; overflow-wrap: break-word; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-decoration-thickness: initial; widows: 2; word-spacing: 0px;"><span style="color: black; font-family: "Charter","serif";"><a href="https://lh3.googleusercontent.com/-oPix8Y7x1Cc/Yd5GJarfS3I/AAAAAAAA58M/ESsdqC97ByAw0h8Ms5OeBQxuSS6ddEd7gCNcBGAsYHQ/image.png" style="font-family: "Times New Roman"; margin-left: 1em; margin-right: 1em; text-align: center;"><img alt="" data-original-height="365" data-original-width="696" height="168" src="https://lh3.googleusercontent.com/-oPix8Y7x1Cc/Yd5GJarfS3I/AAAAAAAA58M/ESsdqC97ByAw0h8Ms5OeBQxuSS6ddEd7gCNcBGAsYHQ/image.png" width="320" /></a></span></p>
<h2 style="-webkit-text-stroke-width: 0px; background: white; box-sizing: border-box; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; line-height: 28.5pt; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; orphans: 2; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-decoration-thickness: initial; widows: 2; word-spacing: 0px;"><span style="color: black; font-family: "Merriweather","serif"; font-size: 20.5pt; font-weight: normal;">Un avance ante la crisis de escasez de órganos<o:p></o:p></span></h2>
<p style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; text-align: justify;"><span style="color: black; font-family: "Charter","serif";">La Administración de
Alimentos y Medicamentos otorgó una autorización de emergencia para la cirugía
en la víspera de Año Nuevo, como última posibilidad para un paciente que no era
apto para un trasplante convencional.<o:p></o:p></span></p>
<p style="-webkit-text-stroke-width: 0px; background: white; box-sizing: border-box; font-size: calc(16.4px + 0.175vw); font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; line-height: calc(1.5em + 0.3333vw); margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; orphans: 2; overflow-wrap: break-word; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-decoration-thickness: initial; widows: 2; word-spacing: 0px;"><span style="color: black; font-family: "Charter","serif";">«Esta
fue una cirugía revolucionaria y nos acerca un paso más a la solución de la
crisis de escasez de órganos», dijo Bartley Griffith, quien trasplantó el
corazón de cerdo.<o:p></o:p></span></p>
<p style="-webkit-text-stroke-width: 0px; background: white; box-sizing: border-box; font-size: calc(16.4px + 0.175vw); font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; line-height: calc(1.5em + 0.3333vw); margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; orphans: 2; overflow-wrap: break-word; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-decoration-thickness: initial; widows: 2; word-spacing: 0px;"><span style="color: black; font-family: "Charter","serif";">«Estamos
procediendo con cautela, pero también somos optimistas porque esta primera
operación quirúrgica en el mundo brindará una nueva opción importante para
pacientes en el futuro», añadió<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><o:p> </o:p></p>Mr Eduardo Alviahttp://www.blogger.com/profile/00722825045432921580noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3543826850406619216.post-84591306606156098802021-12-08T21:40:00.003-04:002021-12-08T21:40:40.838-04:00Estadificación para tumores malignos de OVFTP<p> </p><div class="field field--name-field-description-header field--type-string-long field--label-hidden field__item" style="background-color: white; color: #606060; font-family: "Red Hat Text", sans-serif; font-size: 18px; margin-bottom: 20px;"><h2 style="font-family: "Red Hat Display", sans-serif; font-size: calc(20px + (4 * (100vw - 480px)) / 740); line-height: 1.6; margin: 0px; text-align: justify;">Un nuevo informe de FIGO analiza las actualizaciones de las formas en que se organizan los cánceres de ovarios, trompas de Falopio y peritoneo.</h2></div><div class="field field--name-field-spotlight-image field--type-entity-reference field--label-hidden field__item" style="background-color: white; color: #606060; font-family: "Red Hat Text", sans-serif; font-size: 18px; margin: 20px 0px; position: relative;"><article class="media media--type-image media--view-mode-news-image" style="margin-bottom: 20px;"><div class="field field--name-field-media-image field--type-image field--label-visually_hidden"><div class="field__label visually-hidden" style="clip: rect(1px, 1px, 1px, 1px); font-weight: bold; height: 1px; overflow-wrap: normal; overflow: hidden; position: absolute !important; text-align: justify; width: 1px;">Imagen</div><div class="field__item" style="text-align: justify;"><img alt="FIGO Cancer Report 2018" class="image-style-news-image" height="379" src="https://www.figo.org/sites/default/files/styles/news_image/public/2020-03/cancer%20report%202018.png?itok=J0eDNP7j" style="border: 0px; box-sizing: border-box; height: auto; max-width: 100%; vertical-align: middle; width: 648px;" typeof="foaf:Image" width="758" /></div></div></article></div><div class="clearfix text-formatted field field--name-body field--type-text-with-summary field--label-hidden field__item" property="schema:text" style="background-color: white; font-family: "Red Hat Text", sans-serif; font-size: 18px; margin-bottom: 20px;"><p style="font-weight: 700; margin: 0px 0px 20px; text-align: justify;">Los cánceres de ovario, trompas de Falopio y peritoneo pueden tratarse de manera más efectiva si se reconocen y exploran los vínculos entre ellos.</p><p style="margin: 20px 0px; text-align: justify;">Esta es una de las conclusiones de una nueva recopilación de evidencia publicada como parte del <a href="https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ijgo.12608" style="background: transparent; color: #00ad86; cursor: pointer; text-decoration-line: none;" target="_blank">Informe sobre el Cáncer 2018 actualizado</a> de <a href="https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ijgo.12608" style="background: transparent; color: #00ad86; cursor: pointer; text-decoration-line: none;" target="_blank">FIGO</a> , que incluye pautas revisadas sobre cómo deben organizarse estos tipos particulares de cáncer.</p><p style="margin: 20px 0px; text-align: justify;"><a href="https://cancerstaging.org/references-tools/Pages/What-is-Cancer-Staging.aspx" style="background: transparent; color: #00ad86; cursor: pointer; text-decoration-line: none;" target="_blank">La estadificación del cáncer</a> siempre involucra información sobre dónde se encuentran los tumores, el tipo de célula, el tamaño, el grado y si se ha propagado o no a los ganglios linfáticos cercanos u otras partes del cuerpo.</p><p style="margin: 20px 0px; text-align: justify;">Sin embargo, el Comité de Oncología Ginecológica de FIGO revisó recientemente el proceso de estadificación del cáncer de ovario para incorporar el cáncer de ovario, trompas de Falopio y peritoneal en el mismo sistema.</p><p style="margin: 20px 0px; text-align: justify;">Antes de esto, se suponía que el cáncer en las trompas de Falopio era raro, pero la evidencia histológica, molecular y genética más reciente ha demostrado que hasta el 80 por ciento de los tumores que se clasificaron como originarios de los ovarios o el peritoneo pueden en realidad se han desarrollado en las trompas de Falopio.</p><p style="margin: 20px 0px; text-align: justify;"><a href="https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ijgo.12614" style="background: transparent; color: #00ad86; cursor: pointer; text-decoration-line: none;" target="_blank">Estos nuevos datos</a> dejaron en claro que los cánceres de alto grado de los ovarios, las trompas de Falopio y el peritoneo están más estrechamente relacionados de lo que se pensaba anteriormente, por lo que deben considerarse colectivamente.</p><p style="margin: 20px 0px; text-align: justify;">De hecho, el peritoneo es en realidad el sitio más común para la diseminación de los cánceres de ovario y trompas de Falopio, y las neoplasias malignas que parecen provenir principalmente del peritoneo pueden involucrar a los ovarios y las trompas de Falopio de forma secundaria.</p><p style="margin: 20px 0px; text-align: justify;">El <a href="https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ijgo.12608" style="background: transparent; color: #00ad86; cursor: pointer; text-decoration-line: none;" target="_blank">sistema de estadificación FIGO</a> actualizado y revisado combina la clasificación del cáncer de ovario, trompa de Falopio y peritoneo y se basa en los hallazgos realizados principalmente a través de la exploración quirúrgica, ya que los hallazgos quirúrgicos permiten a los médicos determinar el diagnóstico histológico preciso, el estadio y el pronóstico de la paciente.</p><p style="margin: 20px 0px; text-align: justify;"><a href="https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ijgo.12614" style="background: transparent; color: #00ad86; cursor: pointer; text-decoration-line: none;" target="_blank">Bajo el nuevo sistema</a> , Stage IC ahora se divide en tres categorías:</p><ul style="margin: 20px 0px; padding-left: 30px;"><li style="text-align: justify;">IC1 - Derrame quirúrgico</li><li style="text-align: justify;">IC2: cápsula rota antes de la cirugía / tumor en el ovario de la superficie de las trompas de Falopio</li><li style="text-align: justify;">IC3 - Células malignas en ascitis o lavados peritoneales</li></ul><p style="margin: 20px 0px; text-align: justify;">También se incluye una revisión del estadio IIIC en la estadificación actualizada, que incluye información sobre la propagación a los ganglios linfáticos retroperitoneales solos, sin diseminación intraperitoneal.</p><p style="margin: 20px 0px; text-align: justify;">Esta categoría ahora se subdivide en:</p><ul style="margin: 20px 0px; padding-left: 30px;"><li style="text-align: justify;">IIIA1 (i) - Metástasis de menos de 10 mm en su mayor dimensión</li><li style="text-align: justify;">IIIA1 (ii) - Metástasis mayores de 10 mm en su mayor dimensión.</li></ul><p style="margin: 20px 0px; text-align: justify;">El estadio IIIA2 ahora se refiere a "compromiso peritoneal extrapélvico microscópico con o sin metástasis de ganglios linfáticos retroperitoneales positivos".</p><p style="margin: 20px 0px; text-align: justify;">FIGO continúa respaldando la tipificación histológica de la Organización Mundial de la Salud de los tumores epiteliales de ovario y las trompas de Falopio y la neoplasia peritoneal de la siguiente manera:</p><ul style="margin: 20px 0px; padding-left: 30px;"><li style="text-align: justify;">Tumores serosos</li><li style="text-align: justify;">Tumores mucinosos</li><li style="text-align: justify;">Tumores endrometrioides</li><li style="text-align: justify;">Tumores de células claras</li><li style="text-align: justify;">Tumores de Brenner</li><li style="text-align: justify;">Carcinomas indiferenciados</li><li style="text-align: justify;">Tumores epiteliales mixtos</li><li style="text-align: justify;">Carcinoma peritoneal o carcinoma seroso de sitio no designado (donde los ovarios y las trompas de Falopio parecen estar involucrados de manera incidental y no el origen primario).</li></ul><p style="margin: 20px 0px; text-align: justify;">FIGO también continúa apoyando el hecho de que una laparotomía de estadificación exhaustiva es una parte importante del tratamiento temprano y el tratamiento sistémico, incluida la quimioterapia, la terapia hormonal y los medicamentos dirigidos contra el cáncer.</p><p style="margin: 20px 0px; text-align: justify;">Sin embargo, es vital que los médicos tengan un lenguaje común para describir con precisión el tamaño y la propagación de los cánceres y aplicar pautas de tratamiento estándar, así como comparar los resultados del tratamiento entre estudios de investigación e identificar ensayos clínicos apropiados.</p><p style="margin: 20px 0px; text-align: justify;">Es por eso que es importante revisar y actualizar regularmente los datos y las pautas como lo han hecho nuestros expertos aquí.</p><p style="margin: 20px 0px; text-align: justify;">Una mejor comprensión y actualización de la estadificación podría marcar una diferencia real en el tratamiento del paciente y, en última instancia, en las tasas de supervivencia para los cánceres de ovarios, trompas de Falopio y peritoneo en el futuro.</p><p style="margin: 20px 0px; text-align: justify;"><em style="color: inherit;">Obtenga más información en <a href="https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ijgo.12608" style="background: transparent; color: #00ad86; cursor: pointer; text-decoration-line: none;" target="_blank">el Informe sobre el cáncer 2018 actualizado de FIGO</a> .</em></p></div>Mr Eduardo Alviahttp://www.blogger.com/profile/00722825045432921580noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3543826850406619216.post-57258197917759821472021-12-05T21:35:00.000-04:002021-12-05T21:35:10.888-04:00EVALUACIÓN DE LOS PARAMETRIOS UTERINOS<div class="content" style="background-color: white; border-bottom: 1px solid rgb(141, 141, 141); clear: both; font-family: verdana, arial; font-size: 13.6px; padding: 50px 0px 20px;"><div class="index,es" xmlns=""><b><p align="center" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: medium;">EVALUACIÓN DE LOS PARAMETRIOS UTERINOS</span></p></b><p align="center" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><b>E Jiménez V¹, J Jiménez², R Riera², A Rodríguez², Á Vásquez² y E Jiménez L³.</b></span></p><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">¹Director curso de especialización en obstetricia y ginecología de la Maternidad Concepción Palacios.- ² Médicos Residentes del curso de especialización en obstetricia y ginecología de la Maternidad Concepción Palacios.- ³Médico Asistencial de obstetricia y ginecología en el Hospital «Victorino Santaella».</span></p><b></b><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><b><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> RESUMEN: </span></b><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">La evaluación no oncológica de los parametrios, como parte del examen ginecológico rutinario, ha venido en desuso como se refleja en al bibliografía médica de los últimos 50 años. El propósito de este trabajo fue la evaluación clínica de los parametrios, a través del tacto ginecológico en 1250 pacientes de una consulta privada entre enero de 1999 y diciembre de 2001. En este grupo se evidenció la afectación parametrial en 102 casos. En estos, el parametrio más afectado fue el izquierdo con 83 casos (81,4%), luego el derecho en 14 casos (13,7%) y por último la afectación fue bilateral en 5 casos (4,9%). Se evalúan variables como la edad, la menarquia, las primeras relaciones sexuales, el método anticonceptivo, el tipo de regla, el número de gestaciones y la paridad.</span></p><b></b><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><b><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Palabras Clave:</span></b> <span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Parametrio, Parametritis, parametropatía.</span></p><b></b><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><b><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> ABSTRACT: </span></b><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">The non oncologycal evaluation of the parametrium, like part of the routine gynecological examination, has come in disuse as at the medical bibliography of last the 50 years is reflected. The intention of this work was the clinical evaluation of the parametrium, through the gynecological tact, in 1250 patients of a private consultation between January of 1999 and December of 2001. This group demonstrate the parametrial affectation in 102 cases. In these, the parametrium more affected was the left one with 83 cases (81,4%), then the right in 14 cases (13,7%) and at last, was bilateral in 5 cases (4,9%). Variables like the age, menarquia, first sexual relations, contraceptive method, type of rules, number of gestations and parity are evaluated.</span></p><b></b><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><b><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Key Words: </span></b><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Parametrium, parametritis.</span></p><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Fecha de Recepción: 07/12/2003 Fecha de Aprobación: 13/04/2004</span></p><b><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">INTRODUCCIÓN</span></p></b><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> Los parametrios en épocas pasadas formaban parte del examen ginecológico integral, hoy en día es practicado exclusivamente en aquellos casos donde se estadía la patología cervical maligna. Los parametrios constituyen parte del sistema de sostén del útero y están conformados por tejido conjuntivo, musculatura lisa y el paquete vasculonervioso del espacio pelvisubperitoneal, por el cual transcurren los uréteres<sup>(1)</sup>.</span></p><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> Estos parametrios se encuentran ubicados en un espacio prismático triangular de base inferior formado por la reflexión de las dos hojas del ligamento ancho y que en conjunto constituyen la formación músculo ligamentosa del «Retinaculum de Martín», el cuál se inserta a nivel del contorno istmico y parte alta de la porción supravaginal del cuello uterino hasta la pared lateral pelviana, a través de sus dos porciones laterales mas fuertes conocidas como el «ligamento cardinal de Mackenrodt», las cuales actúan evitando la lateralización y eversión tanto del cuello uterino como del útero. Hacia delante desde la región del istmo uterino se extiende y prolonga a la cara posterior del pubis, a través de los ligamentos pubo-vesico-uterinos y hacia atrás se inserta a nivel de la excavación sacra por medio de su porción dorsal conocida como el ligamento uterosacro y una continuidad del ligamento pubo-vesico-uterino, que en conjunto constituyen la aponeurosis sacro-recto-genito-vesico-pubiana, cuya función es mantener la ante versión y fijación fisiológica del útero y dar tensión a la vagina, <b>(<a href="http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-04692004000100007#fig1">Figura 1</a>)</b><sup>(1,2,3)</sup>.</span></p><b><p align="center" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><a name="fig1"></a>Figura 1</span></p><p align="center" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><span style="text-transform: uppercase;">MEDIOS DE FIJACIÓN DEL ÚTERO. PARAMETRIOS</span></span></p></b><p align="center" style="font-size: 13.192px;"><img border="0" height="491" src="http://ve.scielo.org/img/fbpe/rfm/v27n1/art07fig1.jpg" style="border: 0px;" width="402" /></p><p align="center" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><b>1) Ismo uterino, 2) Vejiga urinaria, 3) Recto, 4) Fascie presacra, 5) Aponeurosis umbilico-prevesical, 6) Ligamentos transversos de mackenrodt, 7) Ligamentos utero-sacros.</b></p><p align="center" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><b>Fuente: Aparato genital femenino. En:Aparato genital femenino. Consideraciones morfológicas. G. Ortiz Urdlain, M. Anitua Solano y col. Editorial Medica y técnica S.A. Segunda Edición. Barcelona 1980.</b></p><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> Los parametrios tienen una importancia fundamental, ya que por ellos se asegura el drenaje linfático del cuello uterino y del segmento uterino. Así como esta es la vía de diseminación de las células neoplásicas, no menos cierto lo es, de los procesos virales y bacterianos de la vagina y del útero. En este sentido pueden generarse procesos tales como: parametritis, flegmones, abscesos y neoplasias entre otros<sup>(4,5)</sup>.</span></p><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> La parametritis, que debería significar la inflamación del contenido de los parametrios, se refiere prácticamente a algo más general. Se designa así a los procesos inflamatorios que se extienden por todo el tejido conjuntivo de la pelvis, que en verdad representa una unidad<sup>(2)</sup>.</span></p><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> Cuando existe afectación de los parametrios, desde el punto de vista clínico la paciente puede presentar una amplia variedad de síntomas, que van desde la ausencia de los mismos, pasando por dismenorrea, dispareunia y dolor pélvico crónico, hasta cuadros clínicos de sepsis<sup>(4)</sup>. Estos últimos han ido desapareciendo con el uso generalizado de los antibióticos. La parametritis aguda se inicia con fiebre y dolores en el bajo vientre, aunque cuando se trata de parametritis «ligeras», estos leves síntomas desaparecen en muy poco tiempo sin dejar vestigios.</span></p><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> Es frecuente encontrar al examen físico los parametrios dolorosos, engrosados, retraídos, inmóviles, acompañados de lateralización cérvicouterina<sup>(4)</sup>.</span></p><b><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">MATERIALES Y MÉTODOS</span></p></b><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> Se realizó un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo, en el cual se revisaron 1250 historias de pacientes que acudieron a consulta gineco-obstétrica en el Centro Clínico de Maternidad «Leopoldo Aguerrevere» entre Enero 1999 y Diciembre 2001. El objetivo del trabajo fue evaluar clínicamente, mediante tacto vaginal y observación, la situación espacial del cuello uterino y el útero y la concordancia de esta con las características de los parametrios. Se evaluaron como variables la edad, motivo de consulta, antecedentes ginecobstetricos, resultado citológico y evaluación clínica de los parametrios. Del estudio se excluyeron aquellas pacientes con patología cervical oncológica. La evaluación de los parametrios se realizo a través de inspección de la posición del cuello y del tacto vaginal con palpación, digito presión de los parametrios laterales y útero-sacros, además del desplazamiento lateral del cuello. Se considera afectación parametrial o «parametritis» cuando se evidencia: lateralización del cuello, dolor a la digito presión del parametrio, palpación del parametrio constatando rigidez y sensibilidad, y dolor a la movilización digital del cuello. Para el procesamiento y análisis de las variables se utilizó programa de software Microsoft Excel 2000 y medidas de tendencia central (porcentaje y promedio).</span></p><b><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">RESULTADOS</span></p></b><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> De las 1250 historias revisadas, se encontró un total de 102 casos (8,16%) de alteraciones a nivel de los parametrios, <b>(<a href="http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-04692004000100007#graf1">Gráfico 1</a>)</b>.</span></p><p align="center" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><b><a name="graf1"></a>Gráfico 1</b></span></p><p align="center" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><b><span style="text-transform: uppercase;">DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN PRESENCIA DE AFECTACIÓN DE LOS PARAMETRIOS</span></b></span></p><p align="center" style="font-size: 13.192px;"><img border="0" height="282" src="http://ve.scielo.org/img/fbpe/rfm/v27n1/art07graf1.jpg" style="border: 0px;" width="493" /></p><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"> <span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> El promedio de edad de todo el grupo fue de 31,22 años, con un rango que osciló entre 16 y 67 años, encontrándose la mayoría de las pacientes entre los 21 y los 35 años (73 pacientes que corresponden al 71,56%), <b>(<a href="http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-04692004000100007#tab1">Tabla 1</a>)</b>.<a name="tab1"></a></span></p><div align="center"><center><table border="1" cellpadding="4" cellspacing="1" style="width: 401px;"><tbody><tr><td align="center" colspan="3" valign="TOP"><b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Tabla 1</span></p></b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><b><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><span style="text-transform: uppercase;">DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR GRUPOS ETARIOS</span></span></b></p></td></tr><tr><td align="center" valign="TOP" width="33%"><b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Rango de edad (años)</span></p></b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">5-20</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">21-25</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">26-30</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">31-35</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">36-40</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">41-45</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">46 o más</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><b>Total</b></span></p></td><td align="center" valign="TOP" width="33%"><b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Número de pacientes</span></p></b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">6</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">23</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">29</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">21</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">8</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">8</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">7</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">102</span></p></td><td align="center" valign="TOP" width="33%"><b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Porcentaje </span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">(%)</span></p></b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">5.88</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">22.54</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">28.43</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">20.58</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">7.84</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">7.84</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">6.86</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">100</span></p></td></tr></tbody></table></center></div><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> El promedio de edad de la menarquia fue 12,23 años, con un rango entre 9 y 19 años, <b>(<a href="http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-04692004000100007#tab2">Tabla 2</a>)</b>.<a name="tab2"></a></span></p><div align="center"><center><table border="1" cellpadding="4" cellspacing="1" style="width: 404px;"><tbody><tr><td colspan="3" valign="TOP"><b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Tabla 2</span></p></b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><b><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><span style="text-transform: uppercase;">DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EDAD DE LA MENARQUIA</span></span></b></p></td></tr><tr><td valign="TOP" width="44%"><b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Edad de menarquía (años)</span></p></b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">9</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">10</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">11</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">12</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">13</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">14 o más</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">No informada</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><b>Total</b></span></p></td><td valign="TOP" width="33%"><b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Número de pacientes</span></p></b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">1</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">5</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">8</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">37</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">11</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">9</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">31</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">102</span></p></td><td valign="TOP" width="24%"><b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Porcentaje (%)</span></p></b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">0,98</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">4,90</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">7,84</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">36,27</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">10,78</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">8,82</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">30,29</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">100</span></p></td></tr></tbody></table></center></div><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> El promedio de edad de las primeras relaciones sexuales fue de 21,05 años, con un rango que varió entre 14 y 36 años, <b>(<a href="http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-04692004000100007#tab3">Tabla 3</a>)</b>.<a name="tab3"></a></span></p><div align="center"><center><table border="1" cellpadding="4" cellspacing="1" style="width: 400px;"><tbody><tr><td colspan="3" valign="TOP"><b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Tabla 3</span></p></b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><b><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><span style="text-transform: uppercase;">DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN LA EDAD DE OCURRENCIA DE LAS PRIMERAS RELACIONES SEXUALES</span></span></b></p></td></tr><tr><td valign="TOP" width="39%"><b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Edad primeras relaciones</span></p></b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">10-15</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">16-20</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">21-30</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">31-más</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Desconocido</span></p><b></b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><b><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Total</span></b></p></td><td valign="TOP" width="33%"><b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Número de pacientes</span></p></b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">6</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">28</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">23</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">5</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">40</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">102</span></p></td><td valign="TOP" width="28%"><b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Porcentaje </span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">(%)</span></p></b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">5,88</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">27,45</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">22,54</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">4,90</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">39,21</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">100</span></p></td></tr></tbody></table></center></div><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> El número de parejas sexuales tuvo un promedio de 1,58 (rango de 1 a 5 parejas). El método anticonceptivo usado por las pacientes fue el dispositivo intrauterino en 45 pacientes (44,1%), los anticonceptivos orales en 22 pacientes (21,6%), la esterilización quirúrgica en 8 (7,84%), ninguno en 11 (10,8%), y se desconoce en 16 (15,7%), <b>(<a href="http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-04692004000100007#tab4">Tabla 4</a>)</b>.<a name="tab4"></a></span></p><div align="center"><center><table border="1" cellpadding="4" cellspacing="1" style="width: 404px;"><tbody><tr><td colspan="3" valign="TOP"><b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Tabla 4</span></p></b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><b><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><span style="text-transform: uppercase;">DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN MÉTODO ANTICONCEPTIVO USADO</span></span></b></p></td></tr><tr><td valign="TOP" width="33%"><p align="center" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><b>Tipo de método</b></span></p><p align="center" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><br />ACO</span></p><p align="center" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">DIU</span></p><p align="center" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Coitos interruptus</span></p><p align="center" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Quirúrgicos</span></p><p align="center" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Desconocidos</span></p><p align="center" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><b>Total</b></span></p></td><td valign="TOP" width="33%"><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><b>Número de pacientes</b></span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">22</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">45</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">11</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">8</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">16</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">102</span></p></td><td valign="TOP" width="35%"><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><b>Porcentaje </b></span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><b>(%)</b></span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">21,56</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">44,11</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">10,78</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">7,84</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">15,68</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">100</span></p></td></tr></tbody></table></center></div><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> Los ciclos menstruales fueron regulares en 73 pacientes (71,6%), irregulares en 2 (1,96%) y se desconoce en 27 (26,5%), <b>(<a href="http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-04692004000100007#tab5">Tabla 5</a>)</b>.<a name="tab5"></a></span></p><div align="center"><center><table border="1" cellpadding="4" cellspacing="1" style="width: 404px;"><tbody><tr><td colspan="3" valign="TOP"><b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Tabla 5</span></p></b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><b><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><span style="text-transform: uppercase;">DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE REGLA</span></span></b></p></td></tr><tr><td valign="TOP" width="33%"><p align="center" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><b>Tipo de Regla Método</b></span></p><p align="center" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Regulares</span></p><p align="center" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Irregulares</span></p><p align="center" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">No informada</span></p><p align="center" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><b>Total</b></span></p></td><td valign="TOP" width="33%"><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><b>Número de pacientes</b></span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">73</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">2</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">27</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">102</span></p></td><td valign="TOP" width="35%"><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><b>Porcentaje </b></span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><b>(%)</b></span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">71,56</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">1,96</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">26,47</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">100</span></p></td></tr></tbody></table></center></div><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> De los antecedentes obstétricos se encontró que 19 pacientes tenían IIGIIC (18,6%), 15 con OGOP (14,7%), 15 con IVIC (14,7%), 8 con IIGIIP (7,84%), 7 con IGIP (6,86%), 12 (11,8%) se desconoce y el resto 25,5% distribuidos entre los demás antecedentes obstétricos, <b>(<a href="http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-04692004000100007#tab6">Tablas 6</a> y <a href="http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-04692004000100007#tab7">7</a>)</b>.<a name="tab6"></a></span></p><div align="center"><center><table border="1" cellpadding="4" cellspacing="1" style="width: 400px;"><tbody><tr><td colspan="3" valign="TOP"><b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Tabla 6</span></p></b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><b><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><span style="text-transform: uppercase;">DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN EL NÚMERO DE GESTACIONES</span></span></b></p></td></tr><tr><td valign="TOP" width="39%"><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><b>Número de gestaciones</b></span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">0</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">I</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">II</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">III</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">IV</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">V o más</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Desconocido</span></p><b></b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><b><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Total</span></b></p></td><td valign="TOP" width="33%"><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><b>Número de pacientes</b></span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">15</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">27</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">34</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">9</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">2</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">3</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">12</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">102</span></p></td><td valign="TOP" width="28%"><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><b>Porcentaje (%)</b></span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">14,7</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">26,47</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">33,33</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">8,82</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">1,96</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">2,94</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">11,46</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">100</span></p></td></tr></tbody></table></center></div><p align="center" style="font-size: 13.192px;"><a name="tab7"></a></p><div align="center"><center><table border="1" cellpadding="4" cellspacing="1" style="width: 419px;"><tbody><tr><td colspan="4" valign="TOP"><b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Tabla 7</span></p></b><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><b><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><span style="text-transform: uppercase;">DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN EL NÚMERO DE PARTOS</span></span></b></p></td></tr><tr><td valign="TOP" width="19%"><p align="justify" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><b>Paridad</b></span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><br />I</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">II</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">III</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">IV o más</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><b>Total</b></span></p></td><td valign="TOP" width="31%"><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><b>Número pacientes</b></span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">11</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">11</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">4</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">1</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">27</span></p></td><td valign="TOP" width="27%"><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><b>Número de partos</b></span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">11</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">22</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">12</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">6</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">51</span></p></td><td valign="TOP" width="22%"><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><b>Porcentaje %</b></span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">21,56</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">43,13</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">23,52</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">11,76</span></p><p align="CENTER" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">100</span></p></td></tr></tbody></table></center></div><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> Los motivos de consultas más frecuentes fueron: el control ginecológico (79%), y la consulta prenatal (21,6%). De las citologías realizadas 81 (79,4%) fueron reportadas sin alteraciones, 10 (9,8%) reportaban inflamatorio severo, 5 (4,9%) inflamatorio moderado, 4 (3,92%) se reportaron como LIE de bajo grado, y 2 (1,96%) no fueron reportados.</span></p><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> En cuanto a la evaluación clínica de los parametrios se obtuvo como resultado que los izquierdos fueron los que con mayor frecuencia estuvieron afectados: 83 casos (81,4%); los parametrios derechos estuvieron comprometidos en 14 casos (13,7%), y ambos parametrios resultaron comprometidos en 5 casos (4,9%), <b>(<a href="http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-04692004000100007#graf2">Gráfico 2</a>)</b>.<a name="graf2"></a></span></p><b><p align="center" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Gráfico 2</span></p><p align="center" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><span style="text-transform: uppercase;">DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN AFECCIÓN DE LOS PARAMETRIOS</span></span></p><p align="center" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"><img border="0" height="304" src="http://ve.scielo.org/img/fbpe/rfm/v27n1/art07graf2.jpg" style="border: 0px;" width="434" /></p></b><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> No se observaron diferencias significativas en la distribución por grupos de las variables, a excepción que en el grupo de las pacientes con afección bilateral de los parametrios, se evidencio que el rango de edad de la menarquia fue 11 a 13 años, sin embargo el promedio fue de 12 años.</span></p><b><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">DISCUSIÓN</span></p></b><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> Al consultar la bibliografía acerca de la patología parametrial se encuentra que en las ultimas décadas no aparece registrada, sin embargo si nos remontamos a los textos de ginecología de Marthius, editado en 1951, y el de Pschyrembel, editado en 1969, ambos de literatura germánica, observamos que en ellos se realiza una descripción magistral de este grupo de patología. Hasta esos días, que coincide con los albores de los antibióticos, las parametritis agudas eran dominantemente frecuentes y con el desarrollo de la antibióticoterapia este proceso, en su forma aguda, fue desapareciendo y hoy en día se ha convertido en un proceso crónico solapado clínicamente y solo si su exploración es dirigida es cuando se diagnostica<sup>(2,6,7)</sup>. A nivel nacional no se encontró bibliografía relacionada con este tema.</span></p><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"> <span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> En esta muestra que corresponde a procesos crónicos, los grupos etarios entre 21 y 35 años representaron el 71,55%, correspondiendo al de mayor actividad sexual y de reproducción, <b>(<a href="http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-04692004000100007#tab2">Tabla 2</a>)</b>.</span></p><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"> <span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">El promedio de edad de la menarquia para el grupo en general fue de 12,23 años con un rango entre 9 y 19 años tal cual como se aprecia en la <b><a href="http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-04692004000100007#tab3">Tabla 3</a></b> y en particular no aporta influencia en la aparición de la parametritis.</span></p><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> En lo que respecta a la edad en que ocurre la primera relación sexual, se aprecia que el 59,99%, <b>(<a href="http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-04692004000100007#tab4">Tabla 4</a>)</b> del grupo se agrupa entre los 16 y 30 años, lo cual es significativo para esta patología sobre todo para el que se ubicó entre los 16 y los 20 años con 28 casos, por lo precoz de este hecho.</span></p><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> El número de parejas sexuales fue en promedio de 1,58 con un rango entre 1 a 5 lo que parece intrascendental para este proceso. Los métodos anticonceptivos utilizados se presentan en la <b><a href="http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-04692004000100007#tab5">tabla 5</a></b> y llama la atención que los dispositivos intrauterinos constituyen el 44,11% lo que si es un dato importante a tener en cuenta en la instalación y el desarrollo de esta patología ya que ellos pueden actuar como un cuerpo extraño generando procesos de endometritis que puedan comprometer los parametrios, si ellos no son tratados oportunamente.</span></p><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> Los ciclos sexuales regulares representaron el 71,50%, lo que expresa que las parametritis crónicas no influyen en la cuantía del flujo menstrual.</span></p><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> El mayor número de gestaciones se encontró entre primigestas y secundigestas, que agrupo el 59,8% de las pacientes. En relación con el número de partos, la mayoría correspondieron a las primíparas y secundíparas, con un 69,69%, con la mayor incidencia en las secundíparas con un 43,13%, lo cual como antecedente es importante tomando en cuenta que en la practica obstétrica en este grupo de pacientes se practica de manera rutinaria la episiotomía, la cuales pueden ser asientos de infecciones bacterianas que pueden comprometer a los parametrios. Los otros antecedentes obstétricos se refieren a que se realizaron 66 cesáreas lo que atenuaría el trauma cervical. Se registraron 21 abortos y dos embarazos molares que pueden influir notablemente como agentes causales de las parametritis crónica, por si mismo o estimulados por el curetaje.</span></p><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> Los motivos de consulta más frecuente fueron el control ginecológico, y el control prenatal, representando el 79% y el 21% respectivamente. Estos parámetros por si mismo no deben influir como tal en las parametritis pero es el momento cuando el ginecólogo al exponer el cuello uterino observa que este elemento no esta en la posición central y posterior, sino que está retraído hacia uno de los lados, lo que subjetivamente se debe atribuir a que alguno de los parametrios está comprometido lo que se comprobara mediante el tacto ginecológico, que a la vez permite explorar lo doloroso que es cuando se trata de movilizar el cerviz <b>(<a href="http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-04692004000100007#fig2">Figura 2</a>)</b>. Si se correlaciona con el coito se encuentra que con cierta frecuencia las pacientes sienten, en variable intensidad, solo. El cual tiende a exacerbarse de acuerdo a la posición que se toma para realizarlo, siendo las mas referida, la de la mujer sobre el hombre y la cópula vaginal retrograda. Este dolor se le es atribuido, tanto por el médico como por la paciente, a otros órganos vecinos al útero. Como se señalo anteriormente se está en presencia de una patología crónica que al sospecharla por la posición del cuello uterino induce al ginecólogo para su verificación, pues bien en esta muestra se constataron 102 casos de afectación del ligamento cardinal, observándose que 83 casos fueron izquierdos y 14 derechos lo que representa el 81,4% y el 4,9% respectivamente. En algunas oportunidades se pudo apreciar que cuando el parametrio afectado era el útero sacro convertía la posición del útero de AVF a RVF.<a name="fig2"></a></span></p><b><p align="center" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">Figura 2</span></p></b><span style="font-family: Times; font-size: x-small;"></span><p align="center" style="font-size: 13.192px;"><img border="0" height="299" src="http://ve.scielo.org/img/fbpe/rfm/v27n1/art07fig2.jpg" style="border: 0px;" width="399" /></p><span style="font-family: Times; font-size: x-small;"></span><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> Es oportuno señalar que cuando se describe la posición del útero en la histerosalpingografía, se dice que es paracentral, derecho o izquierdo, lo que debe corresponder a la retracción de alguno de los parametrios, al igual, esto se hace evidente cuando se realiza ultrasonido pélvico, <b>(<a href="http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-04692004000100007#fig3">Figura 3</a> y <a href="http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-04692004000100007#fig4">4</a>)</b>.<a name="fig3"></a></span></p><p align="center" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><b>Figura 3</b></span></p><p align="center" style="font-size: 13.192px;"><img border="0" height="316" src="http://ve.scielo.org/img/fbpe/rfm/v27n1/art07fig3.jpg" style="border: 0px;" width="423" /></p><p align="center" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"><b><a name="fig4"></a>Figura 4</b></span></p><p align="center" style="font-size: 13.192px;"><img border="0" height="306" src="http://ve.scielo.org/img/fbpe/rfm/v27n1/art07fig4.jpg" style="border: 0px;" width="407" /></p><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> En relación al por que el izquierdo es más frecuente que el derecho no se le encontró explicación por lo menos anatómicamente. Marthius, lo asocia a un estreñimiento espasmódico y añade «las relaciones anatomográficas entre la S iliaca y el recto, y el tejido conjuntivo del parametrio, son mucho mas íntimas en este lado que en el derecho». Las relaciones con el sistema vascular, con los vasos linfáticos y con los nervios también son más íntimas en el lado izquierdo<sup>(7)</sup>.</span></p><b><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">ANÁLISIS</span></p></b><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;"> Como se observa, existe una gran variedad de afecciones de los parametrios, que por lo general se pasan por alto y que explicarían algunos de los síntomas que las pacientes refieren en la consulta gineco-obstétrica. Por lo cuál es importante actualizar teóricamente y practicar de rutina la valoración de los parametrios en el examen ginecológico integral.</span></p><b><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS</span></p></b><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">1. Anatomía descriptiva, topográfica y funcional. Región retroperitoneal- pelvis menor – perineo. A. Bouchet y J. Cuilleret. Editorial Médica Panamericana. 1985. Buenos Aires, Argentina.</span> [ <a>Links</a> ]</p><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">2. Parametritis. Inflamación del tejido conjuntivo pélvico. En: Ginecología práctica. W. Pschyrembel. Editorial Alhambra, S.A. 1969. Madrid, España.</span> [ <a>Links</a> ]</p><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">3. El sistema urogenital. En: Cunningham. Tratado de Anatomía. G.J. Romanes. Editorial Interamericana-McGraw-Hill. Duodécima Edición. 1987. Madrid, España.</span> [ <a>Links</a> ]</p><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">4. Enfermedad Inflamatoria Pélvica. En: Ginecología de Gori. Jorge Gori y Antonio Larusso. Editorial El Ateneo. Segunda Edición. 2001. Buenos Aires, Argentina.</span> [ <a>Links</a> ]</p><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">5. Infecciones del aparato genital femenino. En: Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Editorial Mediterráneo. Segunda Edición. 1995. Santiago de Chile, Chile.</span> [ <a>Links</a> ]</p><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">6. Procesos inflamatorios. Procesos inflamatorios del tejido conjuntivo. En: Tratado de Ginecología. Heinrich Martius. Editorial Labor, s.a. Tercera Edición. 1955. Barcelona, España.</span> [ <a>Links</a> ]</p><p align="JUSTIFY" style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: small;">7. Dolores específicamente genitales. Parametropatía espastica. En: Tratado de Ginecología. Heinrich Martius. Editorial Labor, s.a. Tercera Edición.</span> [ <a>Links</a> ]</p></div></div><div class="license" style="background-color: white; font-family: verdana, arial; font-size: 13.6px;" xmlns=""></div><div class="footer" style="background-color: white; color: navy; font-family: verdana, arial; font-size: 12.24px; font-weight: bold; text-align: center;" xmlns="">Edificio del Decanato, Oficina 50 P.B., Ciudad Universitaria, Caracas D.C, Venezuela. Apartado Postal 76333, El Marqués, Caracas.<br />Tlfs: (0212) 5619871 (0414) 2634154 Fax: (0212) 3214385</div>Mr Eduardo Alviahttp://www.blogger.com/profile/00722825045432921580noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3543826850406619216.post-87846890495135969492021-10-26T23:29:00.000-04:002021-10-26T23:29:10.493-04:00Trauma Cardíaco: Una revisión práctica<p> </p><h2 style="background-color: white; color: navy; font-family: verdana, arial; font-size: 19.04px; font-weight: normal; margin: 0px;" xmlns="">Revista Costarricense de Cardiología</h2><h2 id="printISSN" style="background-color: white; color: navy; font-family: verdana, arial; font-size: 12.24px; font-weight: normal; margin: 0px;" xmlns=""><span style="color: #0000a0;"><em>Print version</em> ISSN </span>1409-4142</h2><h3 style="background-color: white; color: maroon; font-family: times; font-size: 14.96px;" xmlns="">Rev. costarric. cardiol vol.6 n.3 San José Sep. 2004</h3><h4 id="doi" style="background-color: white; color: maroon; font-family: verdana, arial; font-size: 10.88px; font-weight: normal; margin: 0px;" xmlns=""> </h4><div class="index,es" style="background-color: white; font-family: verdana, arial;" xmlns=""><br /><b style="font-size: 13.6px;"><span style="font-family: Arial;"><p align="center" style="font-size: 13.192px;">Trauma Cardíaco: Una revisión práctica.<br />I Parte: Traumatismo no penetrante.</p></span></b><b style="font-size: 13.6px;"><span style="font-family: Arial;"></span></b><span style="font-size: 13.6px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"></span></span><div style="font-size: 13.6px; text-align: right;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><p style="font-size: 12.61px;"><a name="a02"></a>Dr. Edgar A. Méndez J. Msc <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#a01">*</a>, Dr. José F. Zamora L. **, Dr. Fernando Zeledón S. ***, Dr. Fernando Zamora R. ****</p></span></div><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><i></i><b><p style="font-size: 12.61px;">Introducción</p></b></span><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Las lesiones cardíacas secundarias a trauma, lamentablemente vienen en aumento, debido fundamentalmente a la accesibilidad de medios de transporte de alta velocidad y al aumento en la tasa de violencia, que exponen cada vez más a los ciudadanos a sufrir impactos de alta intensidad. Los traumatismos torácicos cerrados representan la causa de casi un cuarto de las muertes accidentales, encontrándose lesión cardíaca en un 20% de ellos <sup>1, 2</sup>. También esta en aumento el traumatismo cardíaco iatrogénico, secundario al masaje cardíaco.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">El trauma cardíaco es un diagnóstico que frecuentemente se pasa por alto, dado lo inespecífico de su sintomatología. El diagnóstico temprano y abordaje agresivo es esencial para mejorar la supervivencia. Centros modernos de atención están realizando un manejo oportuno, lo que ha aumentado significativamente la sobrevida, aún en situaciones extremas. El propósito de esta revisión es discutir conceptos actuales en el tratamiento de este tipo de lesiones.</span></p><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><b><p style="font-size: 12.61px;">Causas</p></b></span><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">La causa más común de herida cardíaca no penetrante, es probablemente la relacionada directamente a un accidente de tránsito, ya sea por compresión directa del corazón, entre el volante del automóvil, el esternón y columna vertebral; o por compresión indirecta <b>(Tabla 1)</b> <sup>3</sup>.<br /></span></p><p style="font-size: 13.192px; text-align: center;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><a name="t1"></a><img alt="" src="https://www.scielo.sa.cr/img/fbpe/rcc/v6n3/2753i1.JPG" style="border: 0px; height: 238px; width: 389px;" title="" /><br /></span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">También se incluyen golpes torácicos directos causados por objetos romos como un puño, patadas de animales, lesiones deportivas, o caídas de alturas y aplastamientos <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#2"><sup>2</sup></a>.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"></span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Un estudio clásico definió las fuerzas físicas que pueden producir lesiones no penetrantes al corazón y los grandes vasos <b>(Tabla 1)</b>, las cuales no necesariamente se aplican de forma directa contra el tórax <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#3"><sup>3</sup></a>. Así, la falta de lesiones externas no excluye de ningún modo la posibilidad de contusión cardíaca.<br /></span></p><p style="font-size: 13.192px; text-align: center;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><img alt="" src="https://www.scielo.sa.cr/img/fbpe/rcc/v6n3/2753i3.JPG" style="border: 0px; height: 228px; width: 200px;" title="" /><br /></span></p><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><b><p style="font-size: 12.61px;">Severidad de la lesión cardíaca</p></b></span><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">En su mayoría, el trauma contuso al corazón representa una lesión menor sin consecuencia clínica. La American Association for the Surgery of Trauma (AAST) realizó una escala de trauma cardíaco basándose en el grado de lesión anatómica <b>(Tabla 2)</b>. Esta se diseñó para comparar datos, lejos de proponer el manejo de estos pacientes <sup><a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#4">4</a>, <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#6">6</a></sup>.<br /></span></p><p style="font-size: 13.192px; text-align: center;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><a name="t2"></a><img alt="" src="https://www.scielo.sa.cr/img/fbpe/rcc/v6n3/2753i2.JPG" style="border: 0px; height: 541px; width: 399px;" title="" /><br /></span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Un estudio retrospectivo de pacientes con trauma cardíaco cerrado, atendidos en un centro especializado y clasificados según esta escala, concluyó que el grado se correlaciona bien con la severidad de la lesión y la sobrevida, resultando útil en la predicción de consecuencias asociadas a este tipo de evento <sup>5</sup>.</span></p><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><b><p style="font-size: 12.61px;">Tipos de lesión cardíaca</p></b></span><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Las dos consecuencias fatales inmediatas al trauma cardíaco son la hemorragia masiva y el taponamiento cardíaco. Su tratamiento oportuno ha dado lugar a un número creciente de sobrevivientes, presentándose ahora con mayor frecuencia secuelas posteriores <sup>7, 8</sup>. <b>(Figura 2)<br /></b></span></p><p style="font-size: 13.192px; text-align: center;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><b><a name="f2"></a><img alt="" src="https://www.scielo.sa.cr/img/fbpe/rcc/v6n3/2753i4.JPG" style="border: 0px; height: 219px; width: 206px;" title="" /><br /></b></span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Las anormalidades demostrables incluyen lesión al miocardio, pericardio, estructuras endocárdicas como válvulas, músculos papilares o cuerdas tendinosas y lesión a vasos coronarios, entre otros.</span></p><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><b><p style="font-size: 12.61px;">1) Lesión al miocardio</p></b></span><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">La contusión al miocardio es uno de los diagnósticos que pasan más inadvertidos en el trauma cardíaco cerrado, al no producir síntomas o presentarse como un dolor precordial inespecífico <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#9"><sup>9</sup></a>.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Todo trauma torácico cerrado de alto impacto es un factor riesgo para lesiones cardíacas importantes.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">A diferencia de un infarto, la contusión representa diferentes grados de hemorragia y no necesariamente necrosis <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#10"><sup>10, 11</sup></a>. Esta lesión puede afectar diferentes porciones de la pared ventricular o septal <sup>12, 13</sup>. Un infarto postraumático como tal, es infrecuente y cuando se da usualmente es por lesión de coronarias <sup>14, 13</sup>.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Su incidencia es inconclusa. En un estudio prospectivo pacientes con trauma torácico cerrado, el 30% sufrió contusión cardíaca, aunque sólo 5% desarrolló complicaciones. Todas aparecieron en la primeras 24 horas (65% el ingreso) <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#15"><sup>15, 16</sup></a>.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">La contusión cardíaca rara vez conduce a insuficiencia cardíaca, a menos que se de simultáneamente una lesión valvular o rotura cardíaca <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#17"><sup>17</sup></a>. La principal complicación son arritmias.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">El electrocardiograma de rutina se considera esencial aún en pacientes asintomáticos. Si el ECG inicial y a las 4 horas son normales, la posibilidad de arritmias es mínima. Si aparecen arritmias aisladas o desniveles del segmento ST debe realizarse monitoreo cardíaco por 24 horas, aunque estos cambios son autolimitados y rara vez llevan por sí mismos, a consecuencias adversas <sup><a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#5">5</a>, <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#15">15</a></sup>. La isoenzima MB de la Creatininquinasa ha probado ser irrelevante en la contusión cardíaca, dado que no predice el riesgo de complicaciones, aunque correlaciona la severidad de un cambio electrocardiográfico <sup><a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#12">12</a>, <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#15">15</a>, <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#20">20, 21</a></sup>.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">También se ha estudiado el papel de la Troponina I, encontrándose más específica, dado que no se expresa en músculo esquelético, aunque se relaciona poco con la gravedad, al elevarse aún en lesiones irrelevantes <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#22"><sup>22</sup></a>. De todas formas, la elevación de troponinas en presencia de cambios electrocardiográficos requiere monitoreo cardíaco por 24 horas, controles enzimáticos y un ecocardiograma transtorácico temprano <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#23"><sup>23</sup></a>. Por otro lado, la combinación de electrocardiograma y Troponina I normales en el momento de admisión y a las 8 horas son pruebas suficientes para excluir cualquier lesión <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#23"><sup>23, 24</sup></a>.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">El tratamiento de arritmias se apega a recomendaciones tradicionales. Las taquiarritmias parecen ser la regla. Su conversión a fibrilación ventricular, es la causa más frecuente de muerte <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#20"><sup>20</sup></a>. Además puede darse bloqueos que necesiten de marcapaso temporal <sup><a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#20">20</a>, <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#26">26</a></sup>. No se ha evidenciado necesidad de antiarrítmicos profilácticos aún en disrritmias "benignas "(como extrasístoles ventriculares aisladas) <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#25"><sup>25</sup></a>.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Algunos reportes indican una incidencia de shock cardiogénico tan alta como 10 a 20% de los casos <sup><a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#25">25</a>, <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#27">27</a></sup>. Es resultado de una contusión muy amplia. Su diagnóstico generalmente es evidente, aunque puede ser enmascarado por lesiones asociadas al trauma. Un ecocardiograma oportuno es trascendental para determinar un diagnóstico diferencial (taponamiento cardíaco o rotura de miocardio o estructuras intracardíacas) <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#24"><sup>24</sup></a>. La falla ventricular izquierda puede ser paliada utilizando un balón de contrapulsación intraaórtico (<a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#f7">Figura 7</a>) y la derecha mediante aumento de precarga y reducción de postcarga pulmonar con dobutamina o inhibidores de la fosfodiesterasa. Un cuidado intensivo que mantenga un soporte hemodimámico y metabólico adecuado en estos pacientes es la opción que podemos ofrecer para esperar una recuperación paulatina. No se recomienda antiinflamatorios no esteroideos para el dolor torácico ya que interfiere con la cicatrización miocárdica <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#28"><sup>28</sup></a>.<br /></span></p><p style="font-size: 13.192px; text-align: center;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><a name="f7"></a><img alt="" src="https://www.scielo.sa.cr/img/fbpe/rcc/v6n3/2753i9.JPG" style="border: 0px; height: 230px; width: 262px;" title="" /></span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">La trombolisis obviamente esta contraindicada ya que solo agrava la hemorragia miocárdica <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#28"><sup>28</sup></a>. Ocasionalmente pueden encontrarse trombos en el ventrículo izquierdo, manejándose posteriormente con anticoagulación por 3 a 6 meses para evitar embolización. <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#29"><sup>29, 30</sup></a>.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Un control ecocardiográfico a los 3 meses del trauma puede detectar lesiones ocultas o en evolución (como dilataciones aneurismáticas) aunque la mayoría de los hallazgos patológicos se resuelven en menos de 12 meses <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#20"><sup>20</sup></a>.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">El Commotio cordis es un síndrome de muerte súbita dado infrecuentemente tras un trauma precordial de baja energía.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Experimentalmente Link y col. encontraron que esto ocurre por fibrilación ventricular cuando el trauma se da, en una persona predispuesta, durante la fase de repolarización del ciclo cardíaco, 15 a 30 milisegundos antes del pico de la onda T <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#31"><sup>31</sup></a>.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Clínicamente esto se ha reportado en niños que sufrieron un trauma torácico cerrado en el baseball.</span></p><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><b><p style="font-size: 12.61px;">2) Rotura cardíaca</p></b></span><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">La ruptura de una cavidad cardíaca usualmente es instantáneamente fatal, debido a taponamiento cardíaco agudo severo o hemorragia desangrante cuando se da con rotura pericárdica concomitante <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#32"><sup>32, 33</sup></a>.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">El principal mecanismo de lesión es la laceración aguda por fracturas costales, además de los mecanismos descritos en la</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Las cámaras derechas son las más afectadas y tienen mejor pronóstico que las izquierdas <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#15"><sup>15</sup></a>. La rotura del septo interventricular representa cerca de un 10% de los casos.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Las lesiones pequeñas son las que llegan con vida al Servicio de emergencias. Además de los síntomas de taponamiento cardíaco, puede auscultarse un soplo tipo chasquido durante la sístole con inestabilidad hemodinámica refractaria.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">El mediastino ensanchado en la radiografía torácica sugiere el diagnóstico. El ultrasonido o la ecocardiografía torácica han demostrado ser pruebas confiables, pero no deben retrazar una pericardiocentesis o una ventana pericárdica, que confirmen y den alivio temporal al taponamiento <b>(Figura 3)</b>. La rotura del pericardio coexiste hasta en 33%, dando ultrasonografías falsamente negativas, en el marco de un hemotórax masivo <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#37"><sup>37</sup></a>.<br /></span></p><p style="font-size: 13.192px; text-align: center;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><a name="f3"></a><img alt="" src="https://www.scielo.sa.cr/img/fbpe/rcc/v6n3/2753i5.JPG" style="border: 0px; height: 183px; width: 409px;" title="" /><br /></span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Centros avanzados en trauma han mejorado la sobrevida, aún en pacientes que ingresaron sin signos vitales, habilitando una sala de choque quirófano y disponiendo de cirujanos cardíacos con personal y equipo adecuado <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#38"><sup>38</sup></a>. Las lesiones atriales simples pueden ser pinzadas y suturadas mientras que las que comprometen venas cava o pulmonares requieren derivación cardiopulmonar <b>(Figura 4)</b>. Dado que las laceraciones ventriculares no pueden ser pinzadas, el control digital y cierre rápido con hilo "anclado "en teflón resultan efectivas 39-40. La oclusión temporal de venas cavas pueden ayudar a detener hemorragia, igual que el arresto circulatorio transitorio con adenosina <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#25"><sup>25</sup></a>.<br /></span></p><p style="font-size: 13.192px; text-align: center;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><a name="f4"></a><img alt="" src="https://www.scielo.sa.cr/img/fbpe/rcc/v6n3/2753i6.JPG" style="border: 0px; height: 283px; width: 400px;" title="" /><br /></span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">El pronóstico depende mucho de lesiones coexistentes, como trauma craneoencefálico, lesiones abdominales, ortopédicas o la rotura de la arteria aorta.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">La atención postoperatoria se aboca a valorar complicaciones como diskinesia de la pared y defectos en la conducción principalmente.</span></p><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><b><p style="font-size: 12.61px;">3) Lesión a estructuras endocardíacas</p></b></span><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">La rotura de válvulas cardíacas o de su aparato tensor se reporta en 5% de autopsias por trauma <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#21"><sup>21</sup></a>. Las válvulas izquierdas tienen un riesgo de lesión incrementado por manejar mayores presiones <sup><a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#10">10</a>, <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#21">21</a></sup>.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">El diagnóstico se hace clínicamente con la aparición de un nuevo soplo cardíaco y se confirma con ecocardiografía Doppler (trans-torácico o trans-esofágico) y en ocasiones de cateterismo cardiaco <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#41"><sup>41</sup></a> <b>(Figura 5)</b>.<br /></span></p><p style="font-size: 13.192px; text-align: center;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><a name="f5"></a><img alt="" src="https://www.scielo.sa.cr/img/fbpe/rcc/v6n3/2753i7.JPG" style="border: 0px; height: 164px; width: 410px;" title="" /><br /></span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">La válvulas aótica y mitral son las más afectadas en orden de frecuencia <sup><a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#1">1</a>, <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#42">42</a></sup>. La lesión de la válvula aórtica, generalmente resulta en insuficiencia significativa que requiere reparación temprana <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#42"><sup>42</sup></a>. Otros casos con menos afección de la válvula aórtica deben monitorizarse, dado que se ha reportado aneurismas saculares de la raíz aórtica pos trauma, que empeoran la insuficiencia, requiriendo reparación oportuna. No deben descartarse las laceraciones aórticas en sitios de fijación anatómica de esta estructura como lo son raíz de aorta como se mencionó, ligamento arterioso y hiato aórtico a nivel diafragmático. <b>(Figura 6)</b>.<br /></span></p><p style="font-size: 13.192px; text-align: center;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><a name="f6"></a><img alt="" src="https://www.scielo.sa.cr/img/fbpe/rcc/v6n3/2753i8.JPG" style="border: 0px; height: 343px; width: 215px;" title="" /><br /></span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">El trauma durante la protosístole eleva el riesgo de lesión mitral <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#21"><sup>21</sup></a>. Usualmente se debe a rotura de músculos papilares. Su diagnóstico tiende a ser temprano y los pacientes son llevados a sala de operaciones en horas o días <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#43"><sup>43</sup></a>. Cuando la lesión se limita a cuerdas tendinosas o valvas, su mejor curso retrasa el diagnóstico y por tanto tratamiento <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#19"><sup>19</sup></a>. Si el paciente rápidamente desarrolla síntomas de edema pulmonar agudo, debemos sospechar compromiso funcional de las 2 valvas y el abordaje quirúrgico debe ser inmediato. Estos pacientes se pueden beneficiar inicialmente del balón de contrapulsación aórtico <b>(Figura 7)</b>. Sin tratamiento quirúrgico adecuado, resulta deterioro y muerte en las primeras 24 horas <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#44"><sup>44</sup></a>.<br /></span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Laceraciones en válvulas tricúspide o pulmonar son menos frecuentes, a pesar que su localización más anterior. La cuerda tendinosa de la valva anterior es la más afectada en la tricúspide.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Cuando rompe un músculo papilar, la descompensación del paciente tiende a darse más rápidamente y requiere tratamiento temprano <sup><a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#19">19</a>, <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#43">43</a></sup>.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Al darse una afección valvular, debe considerarse la presencia de lesiones asociadas, como trauma craneoencefálico, abdominal, contusión pulmonar o cardíaca que pueda anticipar la complejidad de una cirugía cardíaca. El tratamiento quirúrgico, en la medida de lo posible, se pospone <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#45"><sup>45</sup></a>. La cirugía electiva da más chance de reparar la lesión, evitando reemplazos valvulares, dado que el tejido de cicatrización que es mejor sostén para las suturas <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#46"><sup>46</sup></a>. Laceraciones aórticas usualmente requieren reemplazo valvular urgente, a menos de que se trate de una lesión muy pequeña <sup><a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#42">42</a>, <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#47">47</a></sup>. Lesiones de válvulas atrioventriculares pueden ser reparadas en su mayoría. Su abordaje incluye desde reparaciones de músculos papilares, cuerdas tendinosas o valvas hasta anuloplastías <sup><a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#44">44</a>, <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#48">48</a></sup> La éxito de toda valvuloplastía debe comprobarse mediante un ecocardiograma transesofágico durante la cirugía, evitándose reoperaciones innecesarias <sup><a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#42">42</a>, <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#47">46, 47</a>.</sup></span></p><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><b><p style="font-size: 12.61px;">4) Lesión arterial coronaria</p></b></span><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Las arterias coronarias pueden ser víctimas de oclusión, disección o aneurismas luego del trauma cardíaco cerrado, llevando isquemia <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#48"><sup>48</sup></a>. Clínicamente se presenta de forma similar a una contusión miocárdica extensa. El electrocardiograma muestra alteraciones isquémicas o arritmias y eventualmente puede elevarse los niveles de Troponina I. La arteria descendente anterior es la más afectada <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#48"><sup>48</sup></a>.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">El tratamiento se enfoca a la reparación quirúrgica aunque puede colocarse stents en lesiones menores <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#49"><sup>49</sup></a>. Aunque muchos pacientes pueden ser manejados conservadoramente, el riesgo de insuficiencia cardíaca, infarto o rotura del miocardio son indicaciones de cirugía urgente <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#50"><sup>50-51</sup></a>. La trombolisis esta contraindicada al extender el infarto hemorrágico, a menos que se compruebe angiograficamente trombosis coronaria secundaria a rotura de la íntima y sin otra contraindicación (inusual en sala de choque).</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">La secuela a largo plazo de esta lesión puede ser la formación de un seudoaneurisma ventricular izquierdo, con sus complicaciones potenciales de rotura, insuficiencia cardíaca, embolia o arritmias <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#48"><sup>48</sup></a>. La intervención quirúrgica es el tratamiento de elección para estas complicaciones. También se ha reportado fístulas arteriovenosas o arteria -cámara de los vasos coronarios como secuela poco común del trauma contuso <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#51"><sup>51</sup></a>.</span></p><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><b><p style="font-size: 12.61px;">5) Lesión al pericardio</p></b></span><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Secundario a un traumatismo, el pericardio puede sufrir desde una leve contusión con pericarditis traumática, hasta laceración o desgarro <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#52"><sup>52</sup></a>.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Es importante reconocer oportunamente desgarros grandes, para evitar herniación cardíaca parcial o completa, que comprometa la función circulatoria de manera aguda o aún la muerte <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#53"><sup>53</sup></a>. Se requiere alto grado de sospecha para reconocer este hallazgo.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">La radiografía de tórax puede mostrar neumopericardio, desplazamiento del corazón o un nivel anormal de gas intestinal en el tórax (en presencia de un desgarro pericárdico diafragmático) <sup><a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#54">54, 55</a>, <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#56">56</a> </sup><b>(Figura 8)</b> aunque la mayoría se ha diagnosticado al realizar la ventana subxifoidea o toracotomía para resucitación urgente <sup><a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#52">52</a>, <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#57">57</a></sup>.<br /></span></p><p style="font-size: 13.192px; text-align: center;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><a name="f8"></a><img alt="" src="https://www.scielo.sa.cr/img/fbpe/rcc/v6n3/2753i10.JPG" style="border: 0px; height: 341px; width: 241px;" title="" /><br /></span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Si existe la sospecha, no se debe dudar en realizar una exploración quirúrgica, dado que la laceración del pericardio que lleve a herniación y deterioro tardío ("en la madrugada") no es infrecuente <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#58"><sup>58</sup></a>.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">También se ha reportado pericarditis traumática atribuidas principalmente a la introducción de sangre al pericardio que genera una reacción inflamatoria importante <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#1"><sup>1</sup></a>. además de una reacción autoinmune contra el pericardio <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#59"><sup>59</sup></a>. Si la pericarditis no se complica resuelve de forma espontánea, sin embargo un número pequeño de pacientes produce derrames pericárdicos recurrentes (síndrome post-pericardiotomía). Los síntomas aparecen días o meses después.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Clínicamente se manifiesta fiebre recurrente (38-40º) y dolor pleuro-pericárdico irradiado al hombro izquierdo que agrava con la inspiración. Además se da un frote típico de fricción pericárdica y anormalidades inespecíficas de la repolarización en el electrocardiograma. El ecocardiograma es la modalidad diagnóstica más específica. Estos pacientes suelen responder favorablemente al tratamiento con aspirina o antiinflamatorios no esteroideos. La pericarditis constrictiva es una rara complicación de la pericarditis traumática con o sin derrames recurrentes <a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#59"><sup>59</sup></a>.</span></p><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><b><p style="font-size: 12.61px;">Conclusiones</p></b></span><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Las lesiones contusas al corazón se observan cada vez con mayor frecuencia. El diagnóstico oportuno y su abordaje apropiado ha mejorado la sobrevida en centros de trauma avanzados. La falta de lesiones externas obvias no excluye un daño cardíaco importante.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">La contusión cardíaca puede pasar desapercibida. Las arritmias son su principal complicación e infrecuentemente la insuficiencia cardíaca. Su aparición se da en las primeras 24 horas y su diagnóstico se basa en el electrocardiograma de rutina y la medición de Troponina I. El tratamiento antiarrítmico es el convencional y no esta justificado el tratamiento profiláctico.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">En pacientes que sufren una rotura cardíaca el abordaje enfocado al manejo oportuno de taponamiento cardíaco y la reparación quirúrgica temprana han elevado de forma importante la supervivencia. Mientras que en caso de lesiones valvulares (o de su aparato tensor), la cirugía programada mejora la posibilidad de reparación, evitando reemplazos valvulares, aunque en algunos casos esto no es permisible.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"></span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Cuando el trauma cardíaco lesiona una arteria coronaria, la clínica no discrepa mucho a la de una contusión cardíaca extensa. La condición del paciente y el riesgo de infarto o rotura cardíaca determinan el mejor momento para programar la reparación quirúrgica.</span></p><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Además hay que recordar que el pericardio no está exento de laceraciones, las cuales tarde o temprano llevan a herniación cardíaca, la cual sin tratamiento inmediato lleva irremediablemente a deterioro hemodinámico y muerte.</span></p><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><b></b></span><p style="font-size: 13.192px;"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><b>Por tanto</b>, si enfocamos ordenadamente al paciente que sufre un trauma torácico cerrado, sospechando oportunamente cada tipo de lesión cardíaca, podemos diseñar un abordaje más temprano, lo cual ha demostrado elevar la supervivencia.</span></p><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><b><p style="font-size: 12.61px;">Referencias:</p></b></span><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="1"></a></span><span style="font-family: Arial;">1. Pretre R, Chilcott M. Blunt trauma to the heart and great vessels. N. Engl. J. Med. 336: 626-632. 1997. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="2"></a></span><span style="font-family: Arial;">2. Feghali NT. Prisant LM. Blunt miocardial injury. Chest. 108: 1673-1677. 1995. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="3"></a></span><span style="font-family: Arial;">3. Parmley L. F. Non penetrating traumatic injury of the Heat. Circulation 18: 371, 1958.</span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="4"></a></span><span style="font-family: Arial;">4. Moore EE, Malangoni MA, et al. Organ injury scaling. J. Trauma 36: 299-300 1994 </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="5"></a></span><span style="font-family: Arial;">5. Lancey RA, Monahan TS. Correlation of clinical characteristics and outcomes with injury scoring in blunt cardiac trauma. J Trauma. 54: 509-515. 2003. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="6"></a></span><span style="font-family: Arial;">6. Moore EE, Cogbill TH, et. Organ injury scaling. Surg Clin North Am 75: 293-303 19956. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="7"></a></span><span style="font-family: Arial;">7. Glock Y. Cardiac damage in non penetrating chest injuries. J. Cardiovascular surg. 30: 27, 1989. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="8"></a></span><span style="font-family: Arial;">8. Rothstein RJ. Miocardial contusion. J.A.M.A. 205: 2189, 1983. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="9"></a></span><span style="font-family: Arial;">9. Snow N, Richardson JD, et al. Miocardial contusion: implications for pacients with múltiple traumatic injuries. Surgery. 92: 744. 1982.</span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="10"></a></span><span style="font-family: Arial;">10. Tenzer ML. The spectrum of miocardial contusion: a review. J. Trauma. 25: 620-7. 1985.</span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="11"></a></span><span style="font-family: Arial;">11. Baxter BT, Moore EE, et al. Graded experimental miocardial contusion: impact on cardiac rhythm, coronary artery flow, ventricular function, and miocardial oxigen consumption. J. Trauma 28: 1411-7. 1998. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="12"></a></span><span style="font-family: Arial;">12. Liedtke AJ, DeMuth WE, et al. Non penetrating cardiac injuries: a collective review. Am. Heart J. 86: 687-97. 1973. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="13"></a></span><span style="font-family: Arial;">13. DiMarco RF, Layton TR, et al. Blunt traumatic rupture of the rigth atrium and teh rigth superior pulmonary vein. J Trauma 23: 353-5. 1983. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="14"></a></span><span style="font-family: Arial;">14. Marek A, Rey JL, et al. Myocardial infarction caused by closed thoracic injury: pathogenic and angiocoronarographic aspects. Ann Cardiol Angiol. 40: 11-21. 1991. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="15"></a></span><span style="font-family: Arial;">15. Biffl WL, Moore FA. Cardiac encimes and irrelevant in the patient with suspected miocardial contusion. Am. J. Surg. 168: 523-7. 1994. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="16"></a></span><span style="font-family: Arial;">16. Malangoni MA, McHenry CR. Outcome of serious blunt cardiac injury. Surgery. 116: 628-32. 1994. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="17"></a></span><span style="font-family: Arial;">17. Évora P, Ribeiro P, et al. Late surgical repair of ventricular septal defect due to nonpenetrating chest trauma: review and report of two contrasting cases. J Trauma. 25: 1007, 1985. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="18"></a></span><span style="font-family: Arial;">18. Clements RH, Fisher PJ, et al. Blunt injury of the intrapericardial great vessels. J. Trauma 50: 129-31. 2001. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="19"></a></span><span style="font-family: Arial;">19. Zakynthinos EG, Vassilakopoulos T, et al. Early and late onset atrioventricular valve rupture after blunt chest trauma: the usefulness of transesophageal echocardiography. J Trauma 52: 990-6. 2002. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="20"></a></span><span style="font-family: Arial;">20. Lindstaedt M Germing A, et al. Acute and long term clinical significace of miocardial contusion following blunt thoracic trauma: results of a prospective study. J. Trauma 52: 479-85. 2002. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="21"></a></span><span style="font-family: Arial;">21. Pretre R, Bendarkiewicz M, et al. Blunt cardiac injury: in achieving a practical diagnostic classification. J. 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Diagnosing cardiac contusion: old wisdom and new insights. Heart. 89: 485-89. 2003. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="25"></a></span><span style="font-family: Arial;">25. van Wijngaarden MH, Karmy-Jones R, et al. Blunt cardiac injury: a 10 year institutional review. Injury 28: 51-5. 1997. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="26"></a></span><span style="font-family: Arial;">26. Pontillo D, Capezzuto A, et al. Bifasicular block complicating blunt cardiac injury: a case report an review of the literature. Angiology 45: 889-90. 1994. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="27"></a></span><span style="font-family: Arial;">27. Tenzer ML. The spectrum of miocardial contusion: a review. J. Trauma. 25: 620-7. 1985. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="28"></a></span><span style="font-family: Arial;">28. Braunwald E. Heart Disease. 3th Ed. Philadelphia, W. B. Saunders. 1988. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="29"></a></span><span style="font-family: Arial;">29. Timberlake GA, McSwain NE. Thromboembolism as a complication of miocardial contusion: a new capricious síndrome. J. Trauma 28: 535-40. 1988. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="a01"></a></span><span style="font-family: Arial;">30. Shyu M. Y, Lee AY et al. Right atrial and ventricular thrombi after blunt chest trauma. J. Trauma 52: 765-6. 2002. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="31"></a></span><span style="font-family: Arial;">31. Link MS, Ginsburg SH. Commotio cordis: cardivascular manifestations of a rare survivor. Chest 114: 326-8. 1998. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="32"></a></span><span style="font-family: Arial;">32. Arajavi E, Santavirta S. Chest injuries sustained in severe traffic accidents by seatbelt wearers. J. Trauma 29: 37-41. 1989. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="33"></a></span><span style="font-family: Arial;">33. Carrillo EH, Schirmer TP, et al. Blunt hemopericardium detected by surgeon performed sonography. J. 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Arch Surg. 127: 347-8. 1992. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="37"></a></span><span style="font-family: Arial;">37. May AK, Patterson MA, et al. Combined blunt cardiac and pericardial rupture: review of the literature and report of a new diagnosis algorithm. Am Surg 65: 568-74. 1999. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="38"></a></span><span style="font-family: Arial;">38. Perchinsky MJ, Ling WB. Blunt cardiac rupture: the Emanuel Trauma Center experience. Arch Surg 130: 852-6 1995. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="39"></a></span><span style="font-family: Arial;">39. Pevec WC, Udekwu AO. Blunt rupture of the miocardio. Ann Thorac Surg. 48: 139-42. 1989. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="40"></a></span><span style="font-family: Arial;">40. Hendel PN, Grant AF. Blunt traumatic rupture of the heart: a successful repair of simultaneous rupture of the right atrium and left ventricule. J Thorac Cardiovasc Surg. 81: 574-6. 1981. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="41"></a></span><span style="font-family: Arial;">41. Mattox KL, Moore EE, et al. Trauma. 4th ed. Texas, McGraw –Gill, 2000. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="42"></a></span><span style="font-family: Arial;">42. Pretre R, Faidutti B, et al. Surgical management of aortic valve injury after nonpenetranting trauma. Ann Thorac Surg. 56: 1426-31. 1993. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="43"></a></span><span style="font-family: Arial;">43. Mazzucco A, Rizzoli G, et al. Acute mitral regurgitation after blunt chest trauma. Arch Intern Med. 143: 2326-9. 1983. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="44"></a></span><span style="font-family: Arial;">44. Cuadros CL, Hutchinson JE, et al. Laceration of a mitral papillary review of the literature. J Thorac Cardiovasc Surg. 88: 134-40. 1984. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="45"></a></span><span style="font-family: Arial;">45. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG, et al. Cardiac Surgery. Second ed. New York, Churchill Livingstone. 1992. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="46"></a></span><span style="font-family: Arial;">46. Aris A, Delgado LJ, et al. Múltiple intracardiac lesions after blunt chest trauma. Ann Thorac Surg. 70: 1692-4. 2000. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="47"></a></span><span style="font-family: Arial;">47. Girardi L, Isom OW. Repair of traumatic aortic valve disruption and descending aortic transection. Ann Thorac Surg 69: 1251-3. 2000. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="48"></a></span><span style="font-family: Arial;">48. Pretre R, Kursteiner K, et al. Traumatic occlusion of the left anterior descending artery and rupture of the aortic isthmus. J Trauma. 39: 388-90. 1995. Trauma Cardíaco: I parte: </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="49"></a></span><span style="font-family: Arial;">49. Ginzburg E, Dygert J, et al. Coronary artery stenting for occlusive dissection after blunt chest trauma. J Trauma. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="50"></a></span><span style="font-family: Arial;">50. Lowe JE, Adams DH, et al. The natural history and recommend management of patients with traumatic coronary artery fistulas. Ann Thorac Surg. 36: 295-305. 1983. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="51"></a></span><span style="font-family: Arial;">51. Rezulli A, Wren C, et al. Coronary artery -left ventricular fistula and múltiple ventricular septal defect due to blunt chest trauma. Thorax 44: 1055-6. 1989. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="52"></a></span><span style="font-family: Arial;">52. Fulda G. Blunt traumatic rupture of the heart and pericardium: A ten year experience. J. Trauma 31: 167, 1991. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="53"></a></span><span style="font-family: Arial;">53. Janson JT, Harris DG, et al. Pericardial rupture and cardiac herniation after blunt chest trauma. Ann Thorac Surg. 75: 581- 2. 2003. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="54"></a></span><span style="font-family: Arial;">54. Borrie J, Lichter I, et al. Pericardial rupture from blunt chest trauma. Thorax 29: 329-37. 1974. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="55"></a></span><span style="font-family: Arial;">55. Mattila S, Silvola H, et al. Traumatic rupture of the pericardium with luxation of the heart: case report and review of the literature. J Thorac Cardiovasc Surg. 70: 495-8. 1975. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="56"></a></span><span style="font-family: Arial;">56. Lee J, Miren A, et al. Blunt pericardial rupture with cardiac heniation: Unusual radiographics findings. J Trauma. 56: 211. 2004. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="57"></a></span><span style="font-family: Arial;">57. Thomas P, Saux P, et al. Diagnosis by video assisted thoracoscopy of traumatic pericardial rupture with delayed luxation of the heat: case report. J Trauma 38: 967-70. 1995. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="58"></a></span><span style="font-family: Arial;">58. Watkins BM, Buckley DC. Delayed presentation of pericardial rupture with luxation of the heart following blunt trauma: a case report. J Trauma. 38: 368-9. 1995. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="font-family: Arial;"><a name="59"></a></span><span style="font-family: Arial;">59. Eungle M. A. J. Cardiovascular Med 4: 321, 1984. </span> [ <a>Links</a> ]</span></p><p style="font-size: 13.192px;"> <br /></p><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><a name="a01"></a>Correo electrónico: <a href="mailto:drzamora@racsa.%20cr">drzamora@racsa. cr</a></span><br /><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#a02">*</a> Cirujano Tórax y Cardiovascular. Hospital México, C. C. S. S., San José, Cosa Rica.</span><br /><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#a02">**</a> Médico General.</span><br /><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#a02">***</a> Unidad de Circulación Extracorpórea. Hospital México, C. C. S. S., San José, Cosa Rica.</span><br /><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><a href="https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300008#a02">****</a> Jefe Cirugía Tórax y Cardiovascular. Hospital México, C. C. S. S., San José, Cosa Rica.</span></div>Mr Eduardo Alviahttp://www.blogger.com/profile/00722825045432921580noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3543826850406619216.post-86519309289279576592021-10-24T09:17:00.002-04:002021-10-24T09:17:15.723-04:00Cáncer sincrónico y metacrónico detectado con PET/CT en población oncológica<p> </p><h3 style="background-color: white; color: maroon; font-family: times; font-size: 14.96px;" xmlns="">Rev. méd. Chile vol.145 no.11 Santiago nov. 2017</h3><h4 id="doi" style="background-color: white; color: maroon; font-family: verdana, arial; font-size: 10.88px; font-weight: normal; margin: 0px;" xmlns="">http://dx.doi.org/10.4067/s0034-98872017001101421 </h4><div class="index,es" style="background-color: white; font-family: verdana, arial;" xmlns=""><div class="front" id="article-front" style="font-size: 13.6px;"><p class="categoria" style="font-size: 13.192px; font-weight: bold; text-align: right; text-transform: uppercase;">ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN</p><div><p class="title" style="font-size: 18.36px; font-weight: bold;">Cáncer sincrónico y metacrónico detectado con PET/CT en población oncológica</p></div><div><p class="trans-title" style="font-size: 16.32px; font-weight: bold; margin-bottom: 80px; margin-top: 80px;">Multiple primary malignant neoplasms detected by PET/CT in cancer patients</p></div><div class="autores" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 25px;"><p class="author" style="font-size: 12.7962px; font-weight: bold;"><span class="author-name">David Ladrón de Guevara</span><sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#aff1">1</a> </sup></p><p class="author" style="font-size: 12.7962px; font-weight: bold;"><span class="author-name">Rodrigo Quera</span><sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#aff2">2</a> </sup></p><p class="author" style="font-size: 12.7962px; font-weight: bold;"><span class="author-name">Sebastián Rozas</span><sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#aff4">a</a> </sup></p><p class="author" style="font-size: 12.7962px; font-weight: bold;"><span class="author-name">Shmuel Schacher</span><sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#aff4">a</a> </sup></p><p class="author" style="font-size: 12.7962px; font-weight: bold;"><span class="author-name">José Miguel Reyes</span><sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#aff3">3</a> </sup></p><p class="author" style="font-size: 12.7962px; font-weight: bold;"><span class="author-name">Claudio Pardo</span><sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#aff1">1</a> </sup></p><p class="author" style="font-size: 12.7962px; font-weight: bold;"><span class="author-name">Raúl Pefaur</span><sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#aff3">3</a> </sup></p></div><div class="autores" style="font-size: 13.192px; margin-bottom: 25px;"></div><p class="aff" style="font-size: 13.192px; margin: 0px;"><a name="aff1"></a><sup><sup>1</sup></sup>Departamento de Radiología, Clínica Las Condes. Santiago, Chile</p><p class="aff" style="font-size: 13.192px; margin: 0px;"><a name="aff2"></a><sup><sup>2</sup></sup>Departamento de Medicina Interna, Clínica Las Condes. Santiago, Chile</p><p class="aff" style="font-size: 13.192px; margin: 0px;"><a name="aff3"></a><sup><sup>3</sup></sup>Centro Clínico del Cáncer, Clínica Las Condes. Santiago, Chile</p><p class="aff" style="font-size: 13.192px; margin: 0px;"><a name="aff4"></a><sup><sup>a</sup></sup>Alumno de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile</p><p style="font-size: 13.192px;"></p><p style="font-size: 13.192px;"></p><div class="abstract" style="border-bottom: 1px solid; border-top: 1px solid; font-size: 13.192px; margin-top: 45px;"><p class="sec" style="font-size: 15.8304px; font-weight: bold; margin-top: 10px; text-transform: uppercase;"><a name="resumen">RESUMEN</a></p><div class="section"><a name="idm126"></a><p class="sub-subsec" style="font-size: 13.192px; font-weight: bold; padding-top: 10px;">Background</p><p style="font-size: 12.7962px; text-align: justify;">Imaging with F18-fluorodeoxyglucose PET/CT is used to determine sites of abnormal glucose metabolism and can be used to characterize and localize many types of tumors.</p></div><div class="section"><a name="idm129"></a><p class="sub-subsec" style="font-size: 13.192px; font-weight: bold; padding-top: 10px;">Aim</p><p style="font-size: 12.7962px;">To assess the prevalence of multiple primary malignant neoplasms (MPMN) detected by PET/CT in cancer patients.</p></div><div class="section"><a name="idm132"></a><p class="sub-subsec" style="font-size: 13.192px; font-weight: bold; padding-top: 10px;">Material and Methods</p><p style="font-size: 12.7962px;">F18-fluorodeoxyglucose PET/CT scans performed to 800 patients with a newly diagnosed cancer or with already treated tumors were retrospectively reviewed. In patients whose examination described incidental findings not related to the primary tumor, a research was done about further laboratory, imaging or pathological studies.</p></div><div class="section"><a name="idm135"></a><p class="sub-subsec" style="font-size: 13.192px; font-weight: bold; padding-top: 10px;">Results</p><p style="font-size: 12.7962px; text-align: justify;">In 188 PET/CT scans (23%) an incidental finding was found. Of these, 66 (35%) were considered as MPMN, 12 as atypical metastases of a known primary tumor, 14 as false positive images (inflammatory or physiologic uptake) and 29 as benign or low grade tumors. In 67 cases (36% of all incidental tumors), the finding was not confirmed. Seven percent of patients with a newly diagnosed tumor had a synchronic MPMN detected by PET/CT. Nine percent of patients with treated tumors developed a metachronous MPMN during their follow up. The most common incidental tumors were thyroid cancer in 15 cases, kidney cancer in 13, lung cancer in 10, colorectal carcinoma in 9, breast cancer in 6, prostate cancer in 4, non-Hodgkin lymphoma in 3 and pancreatic cancer in 2.</p></div><div class="section"><a name="idm138"></a><p class="sub-subsec" style="font-size: 13.192px; font-weight: bold; padding-top: 10px;">Conclusions</p><p style="font-size: 12.7962px; text-align: justify;">A MPMN is detected by PET/CT in a significant number of cancer patients.</p></div></div></div><div class="body" id="article-body" style="font-size: 13.6px;"><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">Se denomina neoplasias malignas primarias múltiples (NMPM) a dos o más tumores malignos distintos, que se generan en el mismo paciente. Según los criterios de Warren and Gates propuestos en 1930<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B1"><sup>1</sup></a>, se requieren varias condiciones para calificar como NMPM: 1) que los tumores diagnosticados sean confirmados como de naturaleza maligna; 2) que sean histológicamente distintos, y 3) que se excluya que uno sea metástasis del otro. Esta definición se ha mantenido vigente a pesar de su antigüedad, y estudios actuales sobre NMPM aún se basan en ella<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B2"><sup>2</sup></a>.</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">Las NMPM pueden clasificarse según la temporalidad de aparición de las neoplasias malignas en: 1) Sincrónicas, si se detectan simultáneamente o hasta 6 meses del diagnóstico del primer tumor primario, o 2) Metacrónicas, si se detectan después de 6 meses de hecho el diagnóstico del primer tumor<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B2"><sup>2</sup></a><sup>,</sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B3"><sup>3</sup></a>.</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">La frecuencia de NMPM muestra una amplia variabilidad en la literatura, de entre 0,7% a 11,7%, dependiendo de si se basa en estudios de necropsias, de análisis de registros o bases de datos de pacientes oncológicos, o de seguimiento prospectivo de pacientes<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B3"><sup>3</sup></a>. Su ocurrencia ha mostrado un alza sostenida en los últimos años, explicada tanto por la mejoría en los métodos diagnósticos, como por un alza real en la patología oncológica en una población cada vez más longeva<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B2"><sup>2</sup></a>.</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">Lógicamente, la detección de NMPM estará supeditada a los métodos con que contamos para pesquisarla. El método de imagen ideal deberá poseer una alta sensibilidad y especificidad, adecuada relación costo/beneficio, disponibilidad e inocuidad, e idealmente que incluya la mayor cantidad de órganos posibles, o idealmente todo el cuerpo<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B4"><sup>4</sup></a>. Uno de los grandes avances de este siglo en materia de imágenes médicas corresponde al advenimiento de las técnicas híbridas, siendo el PET/CT (Positron Emission Tomography/Computed Tomography) lejos la más utilizada, particularmente en oncología<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B4"><sup>4</sup></a>.</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">El PET/CT con F18-fluorodeoxiglucosa (F18-FDG) tiene la capacidad de detectar lesiones que no son visibles con otros métodos de imagen, modificando el tratamiento de los pacientes en sobre 40% de los casos respecto la etapificación tradicional<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B5"><sup>5</sup></a>. Esto es particularmente útil al querer detectar neoplasias insospechadas, las que son frecuentemente asintomáticas y corresponden generalmente a etapas precoces de la enfermedad y por lo tanto, potencialmente curables<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B6"><sup>6</sup></a><sup>,</sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B7"><sup>7</sup></a>.</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">Choi et al<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B8"><sup>8</sup></a> reportaron 4,8% de pacientes con una segunda neoplasia primaria detectada con PET/CT en pacientes oncológicos. Solo 59% de las neoplasias fueron visibles con radiología convencional, es decir utilizando radiografías, ultrasonografía y TC.</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">Sin embargo, una de las debilidades de esta técnica es la alta ocurrencia de falsos positivos, dado principalmente por hipercaptación fisiológica de glucosa marcada en algunos órganos, y por procesos inflamatorios, especialmente de tipo granulomatoso, que pueden ser confundidos con actividad tumoral, y que muchas veces requerirán de un estudio dirigido adicional para su correcta interpretación<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B4"><sup>4</sup></a>.</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">El objetivo de este trabajo es estimar la frecuencia de tumores sincrónicos y metacrónicos detectados con PET/CT en pacientes oncológicos, y determinar la naturaleza del resto de hallazgos incidentales que no fueron confirmados como malignidades incidentales.</p><div class="section"><a name="idm189"></a><p class="sec" style="font-size: 16.32px; font-weight: bold; margin-top: 40px; text-align: justify; text-transform: uppercase;">PACIENTES Y MÉTODO</p><div class="section"><a name="idm191"></a><p class="sub-subsec" style="font-size: 13.6px; font-weight: bold; padding-top: 10px; text-align: justify;">Pacientes</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">Se revisó la base de datos de PET/CT de nuestra institución, seleccionando los estudios PET/CT corporales realizados con F18-FDG entre diciembre de 2008 y diciembre de 2013 que tuvieran antecedentes de neoplasia maligna confirmada por histología. La población oncológica seleccionada se dividió en dos grupos:</p><div class="list"><a name="idm194"></a><ol><li><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">Etapificación: Pacientes con cáncer recientemente diagnosticado, sin tratamiento previo, que se realizaron el examen para etapificación de su neoplasia, y</p></li><li><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">Seguimiento: Pacientes con cáncer ya tratado en los que se solicitó PET/CT para re-etapificación o seguimiento alejado.</p></li></ol></div><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">Los casos en que la patología neoplásica conocida no estuviera confirmada histológicamente fueron excluidos. Los estudios no oncológicos y aquellos oncológicos solicitados para evaluación de tratamiento (post quimioterapia o radioterapia, o interinos entre ciclos de quimioterapia) fueron excluidos.</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">Se revisó la ficha clínica y exámenes de todos los pacientes oncológicos seleccionados que presentaron un PET/CT con foco hipercaptante no típico de metástasis de su cáncer conocido, o una lesión sospechosa de un segundo tumor primario, en busca de una confirmación histológica de la lesión en cuestión. En caso de no existir estudio histológico o de ser éste no concluyente, se revisaron los exámenes de laboratorio (antígeno prostático específico, CEA, CA19-9), de imagen, endoscopias y PET/CT posteriores, que pudieran confirmar o descartar la sospecha de una segunda neoplasia concomitante.</p></div><div class="section"><a name="idm201"></a><p class="sub-subsec" style="font-size: 13.6px; font-weight: bold; padding-top: 10px; text-align: justify;">Adquisición y cuantificación del PET/CT</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">Los PET/CT fueron realizados en un equipo GE Discovery STE de 16 canales, con adquisición de imágenes desde el vértex craneano hasta rodillas. Se cuantificó la captación de las lesiones en todos los casos, utilizando el índice SUVmax (<em>Standarized uptake value maximum</em>)<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B9"><sup>9</sup></a>.</p></div><div class="section"><a name="idm207"></a><p class="sub-subsec" style="font-size: 13.6px; font-weight: bold; padding-top: 10px; text-align: justify;">Tomografía computada</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">Inmediatamente después de la adquisición del PET/CT y sin mover al paciente, se realizó una TC contrastada (TCc) de cerebro, cuello, tórax, abdomen y pelvis con protocolo y fases habituales, que incluyen fase arterial y portal para el abdomen, en todos los pacientes.</p></div><div class="section"><a name="idm210"></a><p class="sub-subsec" style="font-size: 13.6px; font-weight: bold; padding-top: 10px; text-align: justify;">Interpretación del examen híbrido</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">El estudio PET/CT y la TCc fueron interpretadas en conjunto por tres radiólogos: un neurorradiólogo (CP), un radiólogo sub-especialista de tórax (RP), y un doble especialista radiólogo/médico nuclear (DLG), consensuando un informe único. Al interpretar el examen híbrido, se consideró lesión sospechosa de segunda neoplasia primaria: 1) foco hipercaptante de distribución no habitual para metástasis del primario conocido; 2) lesión con actividad metabólica distinta (mayor o menor) al tumor primario y sus metástasis; 3) lesión que aunque no fuera hipercaptante al PET, impresionaba como tumoral a la TC.</p></div><div class="section"><a name="idm213"></a><p class="sub-subsec" style="font-size: 13.6px; font-weight: bold; padding-top: 10px; text-align: justify;">Análisis de los datos</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">Se consideró un “segundo tumor primario” aquel confirmado histológicamente como de histología maligna diferente a la neoplasia primaria que hizo consultar al paciente. Aquellas lesiones biopsiadas con resultado benignos, o descartadas por métodos invasivos (endoscopía, broncoscopía, laparoscopía) o bioquímicos (APE, marcadores tumorales) fueron catalogadas como “falsos positivos”. Las lesiones sospechosas al PET/CT que no fueron biopsiadas ni seguidas fueron catalogadas como “no confirmadas”.</p></div><div class="section"><a name="idm216"></a><p class="sub-subsec" style="font-size: 13.6px; font-weight: bold; padding-top: 10px; text-align: justify;">Definición de cáncer sincrónico y metacrónico</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">Se definió cáncer sincrónico a aquel detectado al mismo tiempo que el cáncer conocido, o hasta 6 meses después de su diagnóstico, que demostró una histología distinta<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B2"><sup>2</sup></a><sup>,</sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B3"><sup>3</sup></a>. Se definió cáncer metacrónico a una segunda neoplasia maligna diagnosticada entre 6 meses y 10 años después del diagnóstico del primer cáncer<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B2"><sup>2</sup></a><sup>,</sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B3"><sup>3</sup></a><sup>,</sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B10"><sup>10</sup></a>.</p></div><div class="section"><a name="idm232"></a><p class="sub-subsec" style="font-size: 13.6px; font-weight: bold; padding-top: 10px; text-align: justify;">Análisis estadístico</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">Esencialmente es un estudio de prevalencia de tipo transversal, descriptivo, que no pretende estimar causalidad de las neoplasias, y no emplea estadística analítica. Sin embargo, se desea también estimar la positividad del PET/CT en la detección de hallazgos incidentales, estimando los verdaderos positivos y falsos positivos de la técnica, comparado a un <em>gold standard</em> que es la histología y/o seguimiento de las lesiones.</p></div><div class="section"><a name="idm236"></a><p class="sub-subsec" style="font-size: 13.6px; font-weight: bold; padding-top: 10px; text-align: justify;">Aspectos éticos</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">La selección primaria de los pacientes se realizó utilizando la “base de datos PET/CT de CLC”, aceptada por el Comité de Ética de Clínica Las Condes el día 1 de agosto de 2014. Todos los pacientes incluidos en la base de datos firmaron un consentimiento informado respecto a la realización del examen y a la utilización de sus imágenes de manera anónima para fines de investigación.</p></div></div><div class="section"><a name="idm239"></a><p class="sec" style="font-size: 16.32px; font-weight: bold; margin-top: 40px; text-align: justify; text-transform: uppercase;">RESULTADOS</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">De los 800 pacientes oncológicos estudiados, 403 correspondieron a individuos con cáncer recientemente diagnosticado, es decir en etapificación (mediana edad: 61 años, rango: 14-94 años), y 397 a pacientes con cáncer tratado en seguimiento (mediana edad: 60 años, rango: 8-88 años). La distribución según diagnóstico de referencia se muestra en la <a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#t1">Tabla 1</a>.</p><div class="table-wrap" style="border-color: transparent; height: auto; max-width: 100%; padding-bottom: 5px; padding-top: 5px; width: auto;"><a name="t1"></a><p class="label_caption" style="font-family: arial; font-size: 13.192px; padding-bottom: 5px; padding-top: 5px; text-align: justify; vertical-align: top;"><span class="label" style="font-weight: bold;">Tabla 1 </span><span class="caption" style="text-align: justify;">Tumores sincrónicos y metacrónicos encontrados incidentalmente con PET/CT en población oncológica, según diagnóstico de referencia </span></p><div class="table" style="border-collapse: collapse; border-spacing: 0px; display: table; font-family: Helvetica, sans-serif; margin: 0px auto; min-width: 95%;"><table class="table" frame="box" rules="none" style="border-collapse: collapse; border-spacing: 0px; margin: 0px auto; min-width: 95%;"><colgroup width="14%"><col></col><col></col><col></col><col></col><col></col><col></col><col></col></colgroup><thead style="border-bottom: thin solid rgb(0, 0, 0); border-left-color: rgb(0, 0, 0); border-right-color: rgb(0, 0, 0); border-top: thin solid rgb(0, 0, 0);"><tr style="background-color: #e7e7e8;"><th align="left" rowspan="2" style="border-bottom: 1px solid black; border-top: 1px solid black;" valign="top">Malignidad conocida</th><th align="center" colspan="2" style="border-bottom: 1px solid black; border-top: 1px solid black;">Etapificación</th><th align="center" colspan="2" style="border-bottom: 1px solid black; border-top: 1px solid black;">Seguimiento</th><th align="center" colspan="2" style="border-bottom: 1px solid black; border-top: 1px solid black;">Total</th></tr><tr style="background-color: #e7e7e8; border-bottom: 1px solid black;"><th align="center" style="border-bottom: 1px solid black; border-top: 1px solid black;">n<br />pacientes</th><th align="center" style="border-bottom: 1px solid black; border-top: 1px solid black;">2° primario<br />n pacientes (%)</th><th align="center" style="border-bottom: 1px solid black; border-top: 1px solid black;">n<br />pacientes</th><th align="center" style="border-bottom: 1px solid black; border-top: 1px solid black;">2° primario<br />n pacientes (%)</th><th align="center" style="border-bottom: 1px solid black; border-top: 1px solid black;">n<br />pacientes</th><th align="center" style="border-bottom: 1px solid black; border-top: 1px solid black;">2° primario<br />n pacientes (%)</th></tr></thead><tbody style="border-bottom: thin solid rgb(0, 0, 0); border-left-color: rgb(0, 0, 0); border-right-color: rgb(0, 0, 0); border-top-color: rgb(0, 0, 0);"><tr><td align="left" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">Ca pulmonar</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">143</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">8 (5,6)</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">47</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">3 (6,4)</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">190</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">11 (5,8)</td></tr><tr style="background-color: #e7e7e8;"><td align="left" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">LNH</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">55</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">2 (3,6)</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">35</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">7 (20,0)</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">90</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">9 (10,0)</td></tr><tr><td align="left" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">Melanoma</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">28</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">2 (7,1)</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">23</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">1 (4,3)</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">51</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">3 (5,9)</td></tr><tr style="background-color: #e7e7e8;"><td align="left" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">Ca mama</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">26</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">2 (7,7)</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">66</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">12 (18,2)</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">92</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">14 (15,2)</td></tr><tr><td align="left" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">Ca colon</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">24</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">3 (12,5)</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">52</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">2 (3,8)</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">76</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">5 (6,6)</td></tr><tr style="background-color: #e7e7e8;"><td align="left" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">Ca páncreas</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">21</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">0</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">17</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">1 (5,9)</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">38</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">1 (2,6)</td></tr><tr><td align="left" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">Ca gástrico</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">20</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">2 (10,0)</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">12</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">0</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">32</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">2 (6,3)</td></tr><tr style="background-color: #e7e7e8;"><td align="left" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">Ca cabeza y cuello</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">15</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">3 (20,0)</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">13</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">1 (7,7)</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">28</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">4 (14,3)</td></tr><tr><td align="left" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">Enf. Hodgkin</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">13</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">0</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">19</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">1 (5,3)</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">32</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">1 (3,1)</td></tr><tr style="background-color: #e7e7e8;"><td align="left" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">Ca recto</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">11</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">2 (18,2)</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">14</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">2 (14,3)</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">25</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">4 (16,0)</td></tr><tr><td align="left" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">Colangiocarcinoma</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">6</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">0</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">7</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">0</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">13</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">0</td></tr><tr style="background-color: #e7e7e8;"><td align="left" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">Ca endometrio</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">5</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">0</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">6</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">0</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">11</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">0</td></tr><tr><td align="left" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">Ca vegiga-urotelio</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">5</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">0</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">9</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">1 (11,1)</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">14</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">1 (7,1)</td></tr><tr style="background-color: #e7e7e8;"><td align="left" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">Ca cervico-uterino</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">4</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">0</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">5</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">0</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">9</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">0</td></tr><tr><td align="left" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">Otros</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">27</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">4 (14,8)</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">72</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">5 (6,9)</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">99</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">9 (9,1)</td></tr><tr style="background-color: #e7e7e8; border-bottom: 1px solid black;"><td align="left" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">Total</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">403</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">28 (6,9)</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">397</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">36 (9,1)</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">800</td><td align="center" class="td" style="border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-color: black; border-spacing: 20pt; font-size: 8pt;">64 (8,0)</td></tr></tbody></table></div><a name="TFN1"></a><p style="font-size: 13.192px;">LNH: Linfoma no Hodgkin.</p></div><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">El 23,5% de los PET/CT (188/800) mostró uno o varios hallazgos incidentales, de los cuales 66 (35,1%) se confirmaron como una segunda neoplasia primaria (NMPM), 12 como metástasis de distribución atípica del primario conocido, 14 como falsos positivos del PET (inflamatorios, variantes) y 29 como tumores de bajo grado o benignos. En este último grupo figuran 14 meningiomas, 10 tumores mucinosos del páncreas, 2 adenomas paratiroídeos, 1 adenoma parotideo, 1 tumor pseudopapilar del pánceras, y 1 GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor) gástrico de 18 mm. En 35,6% de los casos (67/188) el hallazgo no fue confirmado.</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">Al analizar el total de pacientes, 8,0% (64/800) presentó una NMPM al PET/CT. Las neoplasias incidentales más frecuentes fueron cáncer tiroideo (15), carcinoma de células renales (13), cáncer pulmonar (10), cáncer de colon (9), cáncer de mama (6), cáncer de próstata (4), linfoma No Hodgkin (3), adenocarcinoma de páncreas (2).</p><div class="section"><a name="idm409"></a><p class="sub-subsec" style="font-size: 13.6px; font-weight: bold; padding-top: 10px; text-align: justify;">Pacientes en etapificación</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">En el grupo de pacientes en etapificación se detectaron 30 neoplasias malignas sincrónicas en 28 pacientes, correspondiendo a 7,0% (28/403) de la muestra (<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#f1">Figura 1</a>). Dos pacientes en etapificación tuvieron un doble tumor sincrónico además de la neoplasia conocida, es decir fueron portadores de tres neoplasias malignas simultáneas (<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#f2">Figura 2</a>).</p><div class="figure" style="border-color: transparent; height: auto; max-width: 100%; padding-bottom: 5px; padding-top: 5px; width: auto;"><div style="text-align: justify;"><a href="https://www.scielo.cl/img/revistas/rmc/v145n11//0034-9887-rmc-145-11-1421-gf01.jpg" style="font-size: 13.6px;" target="_blank"><img class="graphic" src="https://www.scielo.cl/img/revistas/rmc/v145n11//0034-9887-rmc-145-11-1421-gf01.jpg" style="border: 0px; height: auto; max-width: 100%; min-height: 16px; padding: 25px;" /></a></div><a name="f1"></a><p class="label_caption" style="font-family: arial; font-size: 13.192px; padding-bottom: 5px; padding-top: 5px; vertical-align: top;"><span class="label" style="font-weight: bold;">Figura 1 </span><span class="caption" style="text-align: justify;">Paciente con cáncer de páncreas en etapificación. Se muestra una masa en cabeza pancreática con moderada captación de FDG (Flecha larga). Nótese la endoprótesis biliar adyacente a la masa (Cabeza de flecha). En el PET/CT se pesquisa cáncer sincrónico de recto (Flecha corta), ávido de FDG. Por delante del tumor de recto se ve la vejiga normal con orina contrastada en su interior. </span></p></div><div class="figure" style="border-color: transparent; height: auto; max-width: 100%; padding-bottom: 5px; padding-top: 5px; width: auto;"><a name="f2"></a><a href="https://www.scielo.cl/img/revistas/rmc/v145n11//0034-9887-rmc-145-11-1421-gf02.jpg" target="_blank"><img class="graphic" src="https://www.scielo.cl/img/revistas/rmc/v145n11//0034-9887-rmc-145-11-1421-gf02.jpg" style="border: 0px; height: auto; max-width: 100%; min-height: 16px; padding: 25px;" /></a><p class="label_caption" style="font-family: arial; font-size: 13.192px; padding-bottom: 5px; padding-top: 5px; vertical-align: top;"><span class="label" style="font-weight: bold;">Figura 2 </span><span class="caption" style="text-align: justify;">Paciente con cáncer pulmonar en etapificación. Masa parahiliar el LSI que resultó ser un carcinoma escamoso (flecha larga), el que se resecó completamente. El PET/CT detectó dos neoplasias sincrónicas: un carcinoma de mama (flecha corta) y un carcinoma papilar de tiroides (cabeza de flecha). </span></p></div></div><div class="section"><a name="idm424"></a><p class="sub-subsec" style="font-size: 13.6px; font-weight: bold; padding-top: 10px;">Pacientes en seguimiento</p><p style="font-size: 13.192px;">La mediana de tiempo entre el diagnóstico del primer cáncer y la detección de la neoplasia metacrónica por el PET/CT de seguimiento fue de 54 meses (rango: 7 meses-10 años). Se detectaron 36 neoplasias metacrónicas en 36 pacientes, correspondiendo a 9,1% (36/397) de la muestra (<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#f3">Figura 3</a>).</p><div class="figure" style="border-color: transparent; height: auto; max-width: 100%; padding-bottom: 5px; padding-top: 5px; width: auto;"><a name="f3"></a><a href="https://www.scielo.cl/img/revistas/rmc/v145n11//0034-9887-rmc-145-11-1421-gf03.jpg" target="_blank"><img class="graphic" src="https://www.scielo.cl/img/revistas/rmc/v145n11//0034-9887-rmc-145-11-1421-gf03.jpg" style="border: 0px; height: auto; max-width: 100%; min-height: 16px; padding: 25px;" /></a><p class="label_caption" style="font-family: arial; font-size: 13.192px; padding-bottom: 5px; padding-top: 5px; vertical-align: top;"><span class="label" style="font-weight: bold;">Figura 3 </span><span class="caption" style="text-align: justify;">Paciente en control por cáncer de mama tratado hace tres años, donde el PET/CT detecta un adenocarcinoma pancreático metacrónico (flechas). </span></p></div></div></div><div class="section"><a name="idm433"></a><p class="sec" style="font-size: 16.32px; font-weight: bold; margin-top: 40px; text-align: justify; text-transform: uppercase;">DISCUSIÓN</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">Diversas publicaciones han centrado su atención en la capacidad del PET de detectar neoplasias incidentales. Ya que la frecuencia de ocurrencia de neoplasias depende entre otras cosas de la población en estudio, parece lógico separar dentro de la población oncológica a aquellos pacientes que debutan con un cáncer y que se realizan un PET de etapificación, de aquellos con una malignidad ya tratada y en seguimiento, ya que muchos de estos últimos han recibido terapias que pueden predisponer la aparición de nuevas neoplasias<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B10"><sup>10</sup></a><sup>–</sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B12"><sup>12</sup></a>.</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">En los pacientes con cáncer de reciente diagnóstico, la ocurrencia de neoplasias sincrónicas insospechadas reportada en la literatura fluctúa entre 1,7 y 17,6 % de los individuos que se realizan un PET/CT corporal<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B7"><sup>7</sup></a><sup>,</sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B8"><sup>8</sup></a><sup>,</sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B13"><sup>13</sup></a><sup>–</sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B17"><sup>17</sup></a>. Sorprende el amplio rango expresado en la literatura, que puede deberse al tipo de pacientes en estudio, con menor incidencia en aquellos más jóvenes, sin noxas como el tabaco, alcohol, infecciones virales o bacterianas predisponentes, inmunosupresión, ni tratamientos previos (quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia)<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B11"><sup>11</sup></a><sup>,</sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B12"><sup>12</sup></a>. Además de factores ambientales y de estilo de vida, son importantes los factores genéticos y hereditarios que se sabe están relacionados con ciertas neoplasias, incluyendo diversos síndromes familiares o de ocurrencia esporádica<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B10"><sup>10</sup></a><sup>,</sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B11"><sup>11</sup></a>. El 7,0% de segundo cáncer sincrónico obtenido en nuestra muestra para una población oncológica general se encuentra en este rango, y representa un significativo porcentaje de pacientes cuyo manejo y pronóstico cambian notablemente al etapificar con PET/CT.</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">De acuerdo a las series publicadas, las neoplasias que más cáncer sincrónico presentan son las asociadas al tabaco, como el cáncer de cabeza y cuello (4-17% con cáncer sincrónico)<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B17"><sup>17</sup></a><sup>,</sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B18"><sup>18</sup></a>, cáncer pulmonar (2,7-4,3%)<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B19"><sup>19</sup></a><sup>,</sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B20"><sup>20</sup></a>, cáncer esofágico (5,5%)<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B15"><sup>15</sup></a>, y cáncer gástrico (5,4%)<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B21"><sup>21</sup></a>. Nuestros resultados, si bien coinciden parcialmente, tienden a ser más ominosos, especialmente si se le compara a la literatura que se basa en la detección con métodos de imagen tradicionales, sin recurrir al PET/CT. Es sabido que el PET/CT aumenta la sensibilidad en la detección de tumores malignos respecto a la ecografía, radiología convencional y TC, por lo que es lógico que la frecuencia de tumores sincrónicos detectados sean mayores al utilizar dicha técnica híbrida<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B7"><sup>7</sup></a><sup>,</sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B8"><sup>8</sup></a>.</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">En nuestro medio hay escasos reportes de tumores sincrónicos/metacrónicos detectados con PET/CT, y con series pequeñas de pacientes<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B19"><sup>19</sup></a><sup>,</sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B22"><sup>22</sup></a>. Dos de ellas forman parte de evaluaciones preliminares de esta misma casuística, ahora ampliada a una población mayor. Nuestros reportes previos describen 4,3% de neoplasias sincrónicas en pacientes con cáncer pulmonar recientemente diagnosticado<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B19"><sup>19</sup></a>, y 5,9% de cáncer sincrónicos en PET/CT realizados a pacientes con cáncer de mama<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B22"><sup>22</sup></a>. Creemos que la actual casuística es un aporte en este sentido, ampliando la población en estudio, y permitiendo conocer la frecuencia de este fenómeno en población oncológica general y particular según tipo de cáncer.</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">El impacto clínico de encontrar otra neoplasia maligna en un paciente que ya es portador de un cáncer conocido debe ser cuidadosamente ponderado, evaluando las posibilidades terapéuticas de acuerdo a la naturaleza de las neoplasias en cuestión, principalmente de su grado de agresividad y avance de la enfermedad, y priorizando recursos y tiempo en aquellas de peor pronóstico. Debido a que la intensidad de hipercaptación de glucosa marcada se correlaciona directamente con el grado de desdiferenciación del tumor, y por lo tanto, con la agresividad del cáncer<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B23"><sup>23</sup></a><sup>,</sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B24"><sup>24</sup></a>, es más probable encontrar neoplasias mal diferenciadas y de curso agresivo con el PET, que son las que mayor captación presentan. Por otro lado, la pesquisa de malignidades en etapas evolutivas precoces, que son muchas veces asintomáticas, permite un tratamiento efectivo y mayor probabilidad de curación del cáncer<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B7"><sup>7</sup></a><sup>,</sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B8"><sup>8</sup></a>.</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">En el caso de pacientes que ya han sido tratados por un cáncer, la frecuencia de neoplasias metacrónicas reportada es mayor a la descrita para los pacientes con cáncer recientemente diagnosticado. Dong et al reportaron 8,5% de frecuencia de una segunda neoplasia en el seguimiento de 633.964 pacientes tratados por otro cáncer<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B25"><sup>25</sup></a>. Ueno et al describen 5,2% de ocurrencia de una segunda neoplasia maligna en población oncológica, la mayoría dentro de los primeros 3 años de seguimiento<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B12"><sup>12</sup></a>. El 9% obtenido en nuestra serie es similar a lo reportado en otros centros.</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">La ocurrencia de falsos positivos es una importante limitación del PET/CT, y se explica en parte por la baja especificidad intrínseca del método, ya que ciertos procesos inflamatorios, y aún fisiológicos, también pueden presentar captación de F18-FDG<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B24"><sup>24</sup></a>. Por este motivo, el examen puede resultar positivo en otras condiciones no neoplásicas, que muchas veces no tienen relevancia clínica, y en cuya investigación se consume tiempo y recursos. La utilización de la TC ayuda a disminuir este problema, ya que permite reconocer lesiones y diferenciarlas de situaciones fisiológicas o cambios inflamatorios<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B26"><sup>26</sup></a><sup>,</sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B27"><sup>27</sup></a>. Por otro lado, la TC puede detectar tumores de baja captación no visibles con PET<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B4"><sup>4</sup></a><sup>,</sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B28"><sup>28</sup></a>. Esto puede explicar la menor frecuencia de falsos positivos y mayor prevalencia de NMPM de nuestra casuística, comparada a otras publicaciones realizadas con PET no híbridos<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B5"><sup>5</sup></a><sup>,</sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B13"><sup>13</sup></a><sup>,</sup><a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B29"><sup>29</sup></a>.</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">Una de las limitaciones de nuestro estudio es el alto porcentaje de hallazgos del PET/CT que no fueron confirmados (35%), lo que puede redundar en una subvaloración de la incidencia de tumores sincrónicos/metacrónicos. Sin embargo, comparativamente con otras series resulta un porcentaje relativamente bajo de lesiones “no confirmadas”<a href="https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001101421#B29"><sup>29</sup></a>. Dicha falta de confirmación puede deberse en parte a la relativización de la importancia del hallazgo del PET/CT por priorización de recursos, especialmente en población con enfermedades avanzadas y en malas condiciones generales. Por otro lado, la pesquisa de una determinada lesión potencialmente maligna pero de baja agresividad (por ejemplo un cáncer tiroideo o prostático) no cambia mayormente el manejo y pronóstico de un paciente portador de un cáncer agresivo, resultando más razonable enfocar los recursos en tratar éste último.</p></div><div class="section"><a name="idm533"></a><p class="sec" style="font-size: 16.32px; font-weight: bold; margin-top: 40px; text-align: justify; text-transform: uppercase;">CONCLUSIÓN</p><p style="font-size: 13.192px; text-align: justify;">El PET/CT detectó un segundo cáncer primario (NMPM) en 8,0% de los pacientes oncológicos. Este porcentaje es mayor en pacientes con antecedentes de cáncer tratado que se controlan con PET/CT (NMPM metacrónica), respecto a aquellos con neoplasias recientemente diagnosticadas (NMPM sincrónica). Un tercio de los incidentalomas del PET/CT se confirmó como NMPM, otro tercio mostró lesiones benignas o de bajo grado, y otro tercio no fue confirmado.</p></div></div><div class="back" id="article-back"><span style="font-size: 13.6px;"><a name="references"></a></span><p class="sec" style="font-size: 16.32px; font-weight: bold; margin-top: 40px; text-transform: uppercase;"></p><p class="sec" style="font-size: 16.32px; font-weight: bold; margin-top: 40px; text-align: justify; text-transform: uppercase;">REFERENCIAS</p><p style="font-size: 13.192px;"></p><p class="ref" style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><a name="B1"></a>1. Warren S, Gates O. Multiple primary malignant tumors: a survey of the literature and a statistical study. Am J Cancer 1932; 16: 1358-414. [ <a>Links</a> ]</span></p><p class="ref" style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><a name="B2"></a>2. Lv M, Zhang X, Shen Y, Wang F, Yang J, Wang B, et al. Clinical analysis and prognosis of synchronous and metachronous multiple primary malignant tumors. Medicine 2017; 96: 17(e6799). [ <a>Links</a> ]</span></p><p class="ref" style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><a name="B3"></a>3. Demandante CGN, Troyer DA, Miles TP. Multiple Primary Malignant Neoplasms. Case Report and a Comprehensive Review of the Literature. Am J Clin Oncol 2003; 26: 79-83. [ <a>Links</a> ]</span></p><p class="ref" style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><a name="B4"></a>4. Schoder H, Gonen M. Screening for Cancer with PET and PET/CT: Potential and Limitations. J Nucl Med 2007; 48: 4S-18S. [ <a>Links</a> ]</span></p><p class="ref" style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><a name="B5"></a>5. Hillner B, Siegel BA, Liu D, Shields AF, Gareen IF, Hanna L, et al. Impact of Positron Emission Tomography/Computed Tomography and Positron Emission Tomography (PET) Alone on Expected Management of Patients With Cancer: Initial Results From the National Oncologic PET Registry. J Clin Oncol 2008; 26: 2155-61. [ <a>Links</a> ]</span></p><p class="ref" style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><a name="B6"></a>6. Even-Sapir E, Lerman H, Gutman M, Lievshitz G, Zuriel L, Polliack A, et al. The presentation of malignant tumours and pre-malignant lesions incidentally found on PET-CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33: 541-52. [ <a>Links</a> ]</span></p><p class="ref" style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><a name="B7"></a>7. Xu H, Zhang M, Zhai G, Li B. The clinical significance of 18F-FDG-PET/CT in early detection of second primary malignancy in cancer patients. J Cancer Res Clin Oncol 2010; 136: 1125-34. [ <a>Links</a> ]</span></p><p class="ref" style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><a name="B8"></a>8. Choi JY, Lee KS, Kwon OJ, Shim YM, Baek C-H, Park K, et al. Improved Detection of Second Primary Cancer Using Integrated [18F] Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography and Computed Tomography for Initial Tumor Staging. J Clin Oncol 2005; 23: 7654-9. [ <a>Links</a> ]</span></p><p class="ref" style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><a name="B9"></a>9. Wang G, Lau EWF, Shakher R, Rischin D, Ware RE, Hong E, et al. How Do Oncologists Deal With Incidental Abnormalities on Whole-Body Fluorine-18 Fluorodeoxyglucose PET/CT? Cancer 2007; 109: 117-24. [ <a>Links</a> ]</span></p><p class="ref" style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><a name="B10"></a>10. Tabuchi T, Ito Y, Ioka A, Miyashiro I, Tsukuma H. 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Staging of Head and Neck Squamous Cell Cancer With Extended-Field FDG-PET. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 1173-8. [ <a>Links</a> ]</span></p><p class="ref" style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><a name="B17"></a>17. Stokkel MPM, Moons KGM, ten Broek F-W, van Rijk PP, Hordijk G-J. 18F-Fluorodeoxyglucose Dual-Head Positron Emission Tomography as a Procedure for Detecting Simultaneous Primary Tumors in Cases of Head and Neck Cancer. Cancer 1999; 86: 2370-7. [ <a>Links</a> ]</span></p><p class="ref" style="text-align: justify;"><span style="font-size: xx-small;"><a name="B18"></a>18. Kim SY, Roh J-L, Yeo N-K, Kim JS, Lee JH, Choi S-H, et al. Combined 18F-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography and computed tomography as a primary screening method for detecting second primary cancers and distant metastases in patients with head and neck cancer. Ann Oncol 2007; 18: 1698-703. 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Lo Fontecilla 441, Las Condes. Fono: 22105174 Fax: 22105180 <a href="mailto:dlg@clc.cl">dlg@clc.cl</a></p></div></div></div>Mr Eduardo Alviahttp://www.blogger.com/profile/00722825045432921580noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3543826850406619216.post-14146464908692616212021-10-21T23:39:00.002-04:002021-10-21T23:42:38.949-04:00Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de colon y recto. Tratamiento del cáncer de colon y recto<section style="border: 0px; font-family: NexusSansPro; font-stretch: inherit; font-variant-east-asian: inherit; font-variant-numeric: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elsevierItemTitulo" style="border: 0px; color: #005eb8; font-family: NexusSerifPro; font-size: 27px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: 32px; margin: 25px 0px 20px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de colon y recto. Tratamiento del cáncer de colon y recto</div></section><section style="border: 0px; font-family: NexusSansPro; font-stretch: inherit; font-variant-east-asian: inherit; font-variant-numeric: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elsevierItemAutores" style="border: 0px; color: #323232; font-family: inherit; font-size: 14px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: 17px; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elsevierItemAutoresColaboracion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierItemAutor" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Luis Charúa-Guindic</span><span class="elsevierItemAutorRelaciones" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; position: relative; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" href="http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-guias-clinicas-diagnostico-tratamiento-del-articulo-13132127#affa" style="border: 0px; color: #005eb8; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierStyleSup" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 10px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;">a</span></a></span><span class="elsevierItemAutor" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">, Antonio de la Torre-Bravo</span><span class="elsevierItemAutorRelaciones" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; position: relative; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" href="http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-guias-clinicas-diagnostico-tratamiento-del-articulo-13132127#affb" style="border: 0px; color: #005eb8; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierStyleSup" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 10px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;">b</span></a></span><span class="elsevierItemAutor" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">, Ricardo Raña-Garibay</span><span class="elsevierItemAutorRelaciones" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; position: relative; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" href="http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-guias-clinicas-diagnostico-tratamiento-del-articulo-13132127#affb" style="border: 0px; color: #005eb8; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierStyleSup" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 10px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;">b</span></a></span><span class="elsevierItemAutor" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">, Elena López-Gavito</span><span class="elsevierItemAutorRelaciones" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; position: relative; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" href="http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-guias-clinicas-diagnostico-tratamiento-del-articulo-13132127#affb" style="border: 0px; color: #005eb8; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierStyleSup" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 10px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;">b</span></a></span><span class="elsevierItemAutor" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">, José Ramiro-Madrid</span><span class="elsevierItemAutorRelaciones" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; position: relative; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" href="http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-guias-clinicas-diagnostico-tratamiento-del-articulo-13132127#affb" style="border: 0px; color: #005eb8; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierStyleSup" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 10px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;">b</span></a></span><span class="elsevierItemAutor" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">, César Ávila-Méljem</span><span class="elsevierItemAutorRelaciones" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; position: relative; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" href="http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-guias-clinicas-diagnostico-tratamiento-del-articulo-13132127#affb" style="border: 0px; color: #005eb8; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierStyleSup" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 10px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;">b</span></a></span><span class="elsevierItemAutor" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">, Miguel Ángel Serdio-Santillana</span><span class="elsevierItemAutorRelaciones" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; position: relative; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" href="http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-guias-clinicas-diagnostico-tratamiento-del-articulo-13132127#affb" style="border: 0px; color: #005eb8; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierStyleSup" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 10px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;">b</span></a></span><span class="elsevierItemAutor" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">, Pedro Brito-Lugo</span><span class="elsevierItemAutorRelaciones" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; position: relative; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" href="http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-guias-clinicas-diagnostico-tratamiento-del-articulo-13132127#affb" style="border: 0px; color: #005eb8; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierStyleSup" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 10px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;">b</span></a></span><span class="elsevierItemAutor" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">, Javier Vinageras-Barroso</span><span class="elsevierItemAutorRelaciones" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; position: relative; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" href="http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-guias-clinicas-diagnostico-tratamiento-del-articulo-13132127#affb" style="border: 0px; color: #005eb8; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierStyleSup" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 10px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;">b</span></a></span><span class="elsevierItemAutor" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">, James Murray-Nungaray</span><span class="elsevierItemAutorRelaciones" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; position: relative; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" href="http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-guias-clinicas-diagnostico-tratamiento-del-articulo-13132127#affb" style="border: 0px; color: #005eb8; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierStyleSup" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 10px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;">b</span></a></span><span class="elsevierItemAutor" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">, Marco Lira-Pedrín</span><span class="elsevierItemAutorRelaciones" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; position: relative; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" href="http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-guias-clinicas-diagnostico-tratamiento-del-articulo-13132127#affb" style="border: 0px; color: #005eb8; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierStyleSup" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 10px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;">b</span></a></span><span class="elsevierItemAutor" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">, Armando Adolfo Rodríguez-Corral</span><span class="elsevierItemAutorRelaciones" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; position: relative; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" href="http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-guias-clinicas-diagnostico-tratamiento-del-articulo-13132127#affb" style="border: 0px; color: #005eb8; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierStyleSup" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 10px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;">b</span></a></span></div><div class="elsevierItemAfiliaciones" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elsevierItemAfiliacion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a name="affa" style="border: 0px; color: #005eb8; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierItemAfiliacionEtiqueta" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;"><span class="elsevierStyleSup" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 10px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;">a</span> </span></a><span class="elsevierItemAfiliacionCentro" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Coordinador</span></div></div></div></section><p><a name="affb" style="border: 0px; color: #005eb8; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierItemAfiliacionEtiqueta" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;"><span class="elsevierStyleSup" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 10px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;">b</span> </span></a><span class="elsevierItemAfiliacionCentro" style="border: 0px; color: #323232; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Participantes</span> </p><p><span style="color: #323232; font-family: inherit; font-size: 24px; font-style: inherit; font-variant-caps: inherit; font-variant-ligatures: inherit; font-weight: bold;">¿Cuál es el sustento para la elección del tratamiento en el cáncer de colon y recto?</span></p><section id="texto-completo" style="border: 0px; color: #505050; font-family: NexusSansPro; font-size: 20px; font-stretch: inherit; font-variant-east-asian: inherit; font-variant-numeric: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemTextoCompleto" style="border-bottom-color: gray; border-bottom-style: solid; border-image: initial; border-left-color: initial; border-left-style: initial; border-right-color: initial; border-right-style: initial; border-top-color: initial; border-top-style: initial; border-width: 0px 0px 1px; font: inherit; margin: 20px 0px 0px; padding: 0px 0px 10px; vertical-align: baseline;"><div class="elsevierItemTextoCompletoTexto" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">Hasta el momento la única posibilidad de curar el carcinoma de colon y recto ha consistido en la resección quirúrgica. Para establecer los resultados del tratamiento quirúrgico es conveniente clasificar los carcinomas del colon y del recto de acuerdo con la extensión de la diseminación. En algunas instituciones se ha abandonado por completo la clasificación de Dukes y su modificación por Astler y Coller por la clasificación de TNM, en la que se registra mucho más información sobre el tumor primario (T), los ganglios linfáticos (N) y las metástasis a distancia (M) (tablas 1 y 2).</p><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;"></p><div class="elsevierItemMultimedia" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 16px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 10px 0px; max-width: 100vw; overflow-x: auto; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elsevierItemMultimediaFloat" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elsevierItemMultimediaFigura" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elsevierItemMultimediaFiguraFigura" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 10px; text-align: center; vertical-align: baseline;"><a class="imagen" data-fancybox="" href="https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/multimedia/13132127:288v73n02-13132127tab01.gif?idApp=UINPBA000046" style="border: 0px; color: #00759b; font-family: inherit; font-size: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;"><img src="https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/multimedia/thumbnail/13132127:288v73n02-13132127tab01.gif" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 5px; vertical-align: baseline;" /></a></div></div></div></div><p style="line-height: 30px;"></p><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">Tabla 1. Estadios del cáncer de colon de acuerdo con el American Joint Committee on Cancer (AJCC) actualización de 2003.</p><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;"></p><div class="elsevierItemMultimedia" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 16px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 10px 0px; max-width: 100vw; overflow-x: auto; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elsevierItemMultimediaFloat" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elsevierItemMultimediaFigura" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elsevierItemMultimediaFiguraFigura" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 10px; text-align: center; vertical-align: baseline;"><a class="imagen" data-fancybox="" href="https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/multimedia/13132127:288v73n02-13132127tab02.gif?idApp=UINPBA000046" style="border: 0px; color: #00759b; font-family: inherit; font-size: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;"><img src="https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/multimedia/thumbnail/13132127:288v73n02-13132127tab02.gif" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 5px; vertical-align: baseline;" /></a></div></div></div></div><p style="line-height: 30px;"></p><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">Tabla 2. Correlación de los estadios con la clasificación de TNM.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle" style="border: 0px; color: #323232; display: block; font-family: inherit; font-size: 24px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: bold; line-height: inherit; margin: 40px 0px 20px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">¿Cuál es el mejor tratamiento para el cáncer de colon?</span><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">Las técnicas de resección para los tumores de colon han mejorado sustancialmente gracias al conocimiento de los mecanismos de diseminación, con lo que se ha logrado aumentar las tasas de curación. La elección de la técnica quirúrgica depende de diversos factores que en todos los enfermos se deben tomar en consideración. Éstos son: estado general del sujeto, el sitio de localización del tumor, la presencia de obstrucción y/o de metástasis locales o a distancia, si la cirugía es electiva o de urgencia y si existe una preparación adecuada del colon. La resección de los diversos segmentos del colon incluye, como piedra angular, la ligadura, desde su origen, de la arteria que irriga dicho segmento. Se recomienda un margen de resección de 5 a 8 cm de distancia del tumor. Esto se logra, por lo general, con las técnicas ya establecidas de resección como son: hemicolectomía derecha, hemicolectomía derecha extendida, transversectomía, hemicolectomía izquierda, hemicolectomía izquierda extendida, sigmoidectomía y colectomía subtotal o total. Nivel de evidencia I. Recomendación A. En cualquiera de las técnicas antes mencionadas, cuando el tumor está adherido a otros órganos, se debe hacer la resección en bloque de la zona afectada para disminuir la posibilidad de recurrencia. La morbilidad y mortalidad están determinadas por el o los órganos que son resecados. Nivel de evidencia II. Recomendación B.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle" style="border: 0px; color: #323232; display: block; font-family: inherit; font-size: 24px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: bold; line-height: inherit; margin: 40px 0px 20px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">¿Qué enfermos se curan con la cirugía?</span><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">Enfermos con tumores en estadio I (T1, N0, M0 y T2, N0, M0) y II sin factores de riesgo. En éstos, la quimioterapia adyuvante no ha demostrado impacto en supervivencia. En 40-50% de enfermos con tumores en estadio III. Nivel de evidencia I.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle" style="border: 0px; color: #323232; display: block; font-family: inherit; font-size: 24px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: bold; line-height: inherit; margin: 40px 0px 20px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">¿En qué enfermos son necesarios otros tratamientos además de la cirugía?</span><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">En sujetos con tumores en estadio II con factores de riesgo [invasión linfovascular, tumores T4, obstrucción, tumores pobremente diferenciados, inadecuado número de ganglios valorables en la pieza quirúrgica (menos de 12)]. Nivel de evidencia II. Recomendación B. El 15% de los enfermos en estadio III se bene- ficiarán con el esquema de tratamiento adyuvante. Nivel de evidencia II. Recomendación B. En los pacientes en estadios avanzados (estadio IV), la quimioterapia se utiliza para paliación. Nivel de evidencia I. Recomendación B.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle" style="border: 0px; color: #323232; display: block; font-family: inherit; font-size: 24px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: bold; line-height: inherit; margin: 40px 0px 20px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">¿Son los nuevos esquemas de tratamientos biológicos mejores que los tradicionales?</span><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">Se ha evaluado el papel de los nuevos agentes biológicos tanto en primera como en segunda línea de tratamiento. El bevacizumab, en combinación con esquemas que contengan oxaliplatino o irinotecán ha demostrado aumentar significativamente el porcentaje de respuesta, el tiempo a la progresión y a la supervivencia global. Nivel de evidencia II. Recomendación A.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle" style="border: 0px; color: #323232; display: block; font-family: inherit; font-size: 24px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: bold; line-height: inherit; margin: 40px 0px 20px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">¿Cuáles son los esquemas de tratamiento adyuvante recomendados?</span><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">Estadios II sin factores de riesgo (T3, N0, M0): capecitabina o 5-FU/leucovorin o 5-FU/leucovorin/ oxaliplatino (FOLFOX).</p><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">Estadios II con factores de riesgo y estadios III: 5-FU/leucovorin/oxaliplatino o capacitabina o 5- FU/leucovorin.</p><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">Estadios IV con metástasis resecable (hígado o pulmón): FOLFIRI (5-FU/leucovorin/irinotecán) o FOLFOX o capacitabina + oxaliplatino (CapeOX) con o sin bevacizumab.</p><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">Estadios IV con metástasis no resecable: terapia de infusión intraarterial hepática con o sin infusión sistémica de: 5-FU/leucovorin. Para enfermedad metastásica confinada al hígado: 5-FU infusión IV continua.</p><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">Para enfermedad metastásica peritoneal no obstructiva: FOLFOX/bevacizumab o CapeOX/bevacizumab o FOLFIRI/bevacizumab.</p><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">Otra opción: 5-FU/leucovorin/bevacizumab. Nivel de evidencia I. Recomendación B.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle" style="border: 0px; color: #323232; display: block; font-family: inherit; font-size: 24px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: bold; line-height: inherit; margin: 40px 0px 20px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">¿Cuál es el tratamiento de elección para la enfermedad metastásica peritoneal obstructiva?</span><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">Para la enfermedad metastásica peritoneal obstructiva el tratamiento es quirúrgico (by-pass, ileostomía o colostomía) o la colocación endoscópica de prótesis. Nivel de evidencia II. Recomendación B.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle" style="border: 0px; color: #323232; display: block; font-family: inherit; font-size: 24px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: bold; line-height: inherit; margin: 40px 0px 20px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">¿Cuál es el tratamiento de elección para la enfermedad metastásica confinada al hígado?</span><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">Metástasis resecables en la cirugía índice (primera cirugía): resección. Metástasis no resecable en la cirugía índice: dar esquema de quimioterapia descrito anteriormente con objeto de convertirla en resecable y cirugía posterior. El hígado es el sitio predominante de metástasis de cáncer colorrectal; cuando son aisladas pueden recibir un tratamiento individual. Existen diversos procedimientos útiles, pero el más eficiente es el tratamiento quirúrgico. La selección de pacientes exige la ausencia de enfermedad extrahepática no tratable, infiltración de la arteria hepática, de los conductos biliares mayores o de la vena porta y se debe calcular una adecuada función hepática residual. Nivel de evidencia II. Recomendación B. Convencionalmente, las indicaciones señalan que debe haber menos de cuatro metástasis en un solo lóbulo y menores de 5 cm, corroborados con biopsia; sin embargo, está surgiendo la tendencia de ampliar las indicaciones, pero deben adaptarse a la experiencia y disponibilidad de recursos. Con este tratamiento se ha logrado sobrevida de 36% a cinco años y una sobrevida media de 42.5 meses. En el caso excepcional de que exista enfermedad primaria no diseminada, excepto por metástasis hepática, es posible darle tratamiento a ambos sitios en el mismo tiempo operatorio. Nivel de evidencia 2. Recomendación B.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle" style="border: 0px; color: #323232; display: block; font-family: inherit; font-size: 24px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: bold; line-height: inherit; margin: 40px 0px 20px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">¿Cuál es el tratamiento del cáncer del recto?</span><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">La elección de la técnica quirúrgica en el recto depende de los siguientes factores: estado general del paciente, nivel de localización del tumor, tamaño, movilidad, tipo histológico, presencia de obstrucción o de metástasis local o a distancia, cirugía electiva o de urgencia, entre otras. No existe un límite anatómico definido entre el colon y recto y en diversos estudios se utilizan diferentes referencias anatómicas, como el promontorio sacro, la tercera vértebra sacra y distancia desde el ano. Para fines prácticos el recto se divide en tercios. El tercio inferior abarca de la línea anorrectal hasta los 7 cm; el tercio medio, de 7 a 11 cm, y el tercio superior, de 11 a 15 cm. Aún existe controversia acerca de la mejor resección curativa con preservación del aparato esfinteriano, el procedimiento operatorio estándar exige la extirpación del cáncer con márgenes adecuados, incluyendo los ganglios linfáticos regionales. Los procedimientos quirúrgicos disponibles son: resección local, extirpación con anastomosis anterior, anterior baja o coloanal y resección abdominoperineal. La dificultad técnica para efectuar la anastomosis, la elevada morbilidad debida a la fuga anastomótica y sepsis, aunadas a un margen distal adecuado, son motivos de preocupación para el cirujano. Con respecto a esto último, en múltiples estudios se ha demostrado que un margen de 2 a 2.5 cm del borde inferior del tumor es adecuado para una cirugía curativa que incluye la zona linfática de la región. Nivel de evidencia II. Recomendación B.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle" style="border: 0px; color: #323232; display: block; font-family: inherit; font-size: 24px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: bold; line-height: inherit; margin: 40px 0px 20px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">¿Cuáles son las opciones de tratamiento para el cáncer del recto?</span><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">Dependen de su localización y estadio:</p><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">Estadio I (T1, N0, M0 y T2, N0, M0):</p><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">Tercio inferior: escisión local, resección radical o resección abdominoperineal (no se recomienda la terapia adyuvante). T2: resección local con terapia adyuvante en el pre o posoperatorio. Resección local sin terapia adyuvante o resección abdominoperineal.</p><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">Tercio medio: resección total mesorrectal, resección radical, resección anterior baja con anastomosis, con o sin colostomía protectora. T2: resección total mesorrectal con terapia adyuvante en el pre o posoperatorio. La terapia adyuvante no es necesaria en la resección radical, pero es recomendable en la resección total mesorrectal.</p><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">Tercio superior: resección anterior baja. Nivel de evidencia II. Recomendación B.</p><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">Estadios II y III [estadio II tiene invasión a la grasa mesorrectal (T3) y no invade los ganglios linfáticos mesorrectales. El estadio III incluye T1, T2 y T3 con invasión a ganglios linfáticos]:</p><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">Tercio inferior: se recomienda terapia adyuvante preoperatoria seguida de resección radical o resección abdominoperineal; si no está claramente definido el estadio, se recomienda terapia adyuvante en el posoperatorio.</p><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">Tercio medio: se utilizan los mismos criterios que se mencionan en el tercio inferior y se pre- fiere realizar resección anterior baja en lugar de resección abdominoperineal.</p><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">Tercio superior: resección anterior baja con terapia adyuvante en el pre o posoperatorio. Nivel de evidencia II. Recomendación B.</p><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">Estadio IV (T1-4, cualquier N, M1):</p><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">El tratamiento depende de la extensión de las metástasis; la mejor opción es el tratamiento quirúrgico y médico de la enfermedad metastásica; el control del tumor primario locorregional debe ser agresivo y similar a las recomendaciones con excepción de los casos más avanzados. Nivel de evidencia II. Recomendación B.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle" style="border: 0px; color: #323232; display: block; font-family: inherit; font-size: 24px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: bold; line-height: inherit; margin: 40px 0px 20px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">¿Cuál es el papel de la radioterapia?</span><p class="elsevierStylePara" style="line-height: 30px; text-align: justify;">El uso de radioterapia externa en el manejo del cáncer rectal ha recibido considerable atención en años recientes como un tratamiento adyuvante pre o posoperatorio; no hay uniformidad de criterios para establecer superioridad de uno de estos métodos sobre el otro, ya que hay estudios fuertemente preferentes por uno u otro. La radioterapia preoperatoria tiene las siguientes ventajas sobre la posoperatoria: puede disminuir el tamaño del tumor y la extensión de la invasión tumoral, es más probable que el enfermo complete el tratamiento, permite una resección completa, aumenta las posibilidades de cirugía con preservación del aparato esfinteriano, los tejidos se encuentran mejor oxigenados, y por tanto, son más sensibles, puede disminuir la siembra local o a distancia de células cancerosas desprendidas al momento de la cirugía, las asas del intestino delgado se encuentran excluidas de la pelvis y disminuye el riesgo de recurrencia local. La ventaja de la radioterapia posoperatoria es que se conoce la extensión total del tumor, y por ello, se evita la radiación de quien no la necesita. Las desventajas incluyen el incremento en la posibilidad de radiar intestino delgado, dado que éste se deposita en la pelvis después de la cirugía y existe una mayor tasa de disfunción del reservorio colónico. No hay un consenso unánime en cuanto a la dosis de radiación que se debe utilizar. Las dosis de radioterapia más utilizadas preoperatoriamente son en dos modalidades: la rápida de 25 Gy en una semana y la normal o de larga duración de 45 Gy en cinco a seis semanas, en una proporción de 1.8 Gy diarios en 25 sesiones; se deja pasar cinco a ocho semanas y se procede con la cirugía. La dosis posoperatoria es similar, 45 a 50.4 Gy, con una fracción de 1.8 Gy diarios. Nivel de evidencia II. Recomendación B.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle" style="border: 0px; color: #323232; display: block; font-family: inherit; font-size: 24px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: bold; line-height: inherit; margin: 40px 0px 20px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">¿Cuál es la vigilancia postratamiento curativo?</span><li style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Historia clínica y examen físico cada tres a seis meses los primeros tres años. Posteriormente, cada seis meses, en los años cuatro y cinco, y luego, anualmente.</li><li style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Determinación del antígeno carcinoembrionario (ACE) cada tres meses los primeros tres años y luego, semestralmente. Debe tenerse la precaución de no hacer la medición en tiempo cercano al tratamiento con quimio y radioterapia porque se obtienen falsos positivos.</li><li style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Tomografía computada de tórax y abdomen anualmente los tres años siguientes a la resección.</li><li style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">En caso de tumores rectales, debe efectuarse, además, tomografía computada pélvica cada tres años, particularmente si el paciente no recibió radioterapia adyuvante.</li><li style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Si al paciente no se le realizó colonoscopia antes de la resección por motivo de urgencia, ésta debe efectuarse concluido el tratamiento. En todos los demás casos se debe realizar de tres a cinco años.</li><li style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">En pacientes con elevación de ACE posterior al tratamiento quirúrgico se recomienda efectuar historia clínica y examen físico, colonoscopia, tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis. Si son normales, repetir cada tres meses. Nivel de evidencia IV. Recomendación D.</li></div></div></section><section id="bibliografia" style="border: 0px; color: #505050; font-family: NexusSansPro; font-size: 20px; font-stretch: inherit; font-variant-east-asian: inherit; font-variant-numeric: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elsevierItemBibliografias" style="border-bottom-color: gray; border-bottom-style: solid; border-image: initial; border-left-color: initial; border-left-style: initial; border-right-color: initial; border-right-style: initial; border-top-color: initial; border-top-style: initial; border-width: 0px 0px 1px; color: #737373; font-family: inherit; font-size: 14px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 20px 0px 0px; padding: 0px 0px 10px; vertical-align: baseline;"><div class="elsevierItemBibliografiaTitulo" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 16px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 30px 0px; padding: 0px; text-transform: uppercase; vertical-align: baseline;">BIBLIOGRAFÍA</div><div class="elsevierItemBibliografiaSeccion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib1" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[1]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Buie D, Attar JAP..</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Follow-up recommendations for colon cancer. Clin Colonand Rectal Sur, 18 (2005), pp. 232-42</div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib2" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[2]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">In: Wolff B et al (eds.). The ASCRS Textbook ofColon and Rectal Surgery. First Edition. USA Springer 2007:413-36.</div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib3" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[3]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Desch CE, Benson AB, Somerfield MR et al..</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">update of American Society of Clinical Oncology practice guideline. JClin Onco, 23 (2005), pp. 8512-9</div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib4" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[4]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Espín E, Armengol M..</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Radioterapia en el cáncer de recto..</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Estado Actual. CirEs, 76 (2004), pp. 347-52</div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib5" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[5]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Geibel J, Longo W..</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">update.World J Gastroentero, 20 (2006), pp. 3186-95</div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib6" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[6]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">High-dose bevacizumab in combinationwith FOLFOX4 improves survival in patients with previously treatedadvanced colorectal cancer: Results from the Eastern Cooperative OncologyGroup (ECOG) study E3200. GI Cancers Symposium, Hollywood, FL, 2005:27-29 (abstr 169a).</div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib7" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[7]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Participaci??n de la laparoscopia en eltratamiento del c??ncer colorrectal con m??ltiples modalidades. Clin Quir NorthAm Editorial McGraw-Hill Interamericana 2003:983-97.</div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib8" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[8]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Heald RJ..</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">A new approach to rectal cancer. Br J Hosp Me, 22 (1979), pp. 278-81</div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib9" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[9]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Houghton JA, Williams LG, Loftin SK et al..</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">RS) leucovorin combinations in colon adenocarcinomaxenografts. Cancer Chemother Pharmaco, 30 (1992), pp. 423-32</div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib10" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[10]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Bevacizumab plus irinotecan,fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med2004;350:2335-42.</div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib11" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[11]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Kelly H, Goldberg RM: Systemic Therapy for Metastatic Colorectal Cancer:Current Option.s, Current Evidence..</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">J Clin Onco, 23 (2005), pp. 4553-4560</div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib12" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[12]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Khatri VP, Petrelli NJ, Belghiti J..</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Extending the frontiers of surgical therapy forhepatic colorectal metastasis:is there a limit? J Clin Onco, 23 (2005), pp. 8409</div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib13" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[13]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Kobayashi H, Mochizuki H, Sugihara K et al..</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Characteristics of recurrence andsurveillance tools after curative resection for colorectal cancer:A multicentricstudy. Surger, 141 (2007), pp. 67-75</div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib14" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[14]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Kruzelock R, Short W..</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Colorectal cancer therapeutics and the challenges ofapplied pharmacogenomics. Curr Probl Cance, 31 (2007), pp. 315-66</div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib15" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[15]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Colon cancer. Crit Rev Oncol Hematol2004;51:145-70.</div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib16" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[16]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Imaging for predicting therisk factors-the circumferential resection margin and nodal disease of localrecurrence in rectal cancer: A meta-analyisis. Semin Ultrasound CT MRI2005;26:259-68.</div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib17" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[17]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Lee JF, Maurer VM, Block GE..</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Anatomic relations of pelvic autonomic nervesto pelvic operations. Arch Sur, 107 (1973), pp. 324-8</div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib18" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[18]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Extramural Depth of Tumor Invasion at Thin-SectionMR in Patients with Rectal Cancer: Results of the MERCURY Study. Radiology2007;243:132-40.</div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib19" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[19]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">New agents, combinations, and opportunitiesin the treatment of advanced and early-stage colon cancer. Surg Clin N Am2006;86:1023-43.</div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib20" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[20]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Radiotherapy for rectal cancer: The European approach.In: Bleibert H (eds). Colorectal Cancer a Clinical Guide to Therapy. Ed.Martin Dunitz Ltd 2002:229-37.</div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib21" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[21]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Evaluation of long-term survival afterhepatic resection for metastatic colorectal cancer: A multifactorial model of929 patients. Ann Surg 2008;247:125.22. Trudel LJ, Pahlman LA. In: Wolff B et al (eds.) The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. First Edition. USA Springer 2007:437-45.</div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib23" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[23]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Valero NG, Luján MJ.A, Hernández AQ et al..</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Influence of the neo-adyuvantradiochemotherapy as a factor in the surgical treatment of rectal cancer byexpert surgeon..</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">A comparative study. Int J Colorectal Di, 22 (2007), pp. 1233-8</div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib24" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[24]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Whiteway J, Nicholls RJ, Morson BC..</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">The role of surgical local excision in thetreatment of rectal cancer. Br J Sur, 72 (1985), pp. 694</div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib25" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[25]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Wils J..</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Adjuvant treatment of colon cancer-past, present and future. ArchOnco, 14 (2006), pp. 11-5</div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib26" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[26]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Winde G, Nottberg H, Keller R et al..</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">). Dis Colon Rectu, 39 (1996), pp. 969</div></div></div></div></div></div></section>Mr Eduardo Alviahttp://www.blogger.com/profile/00722825045432921580noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3543826850406619216.post-24651969430502409872021-10-18T23:02:00.005-04:002021-10-18T23:02:43.308-04:00Valoración Global Subjetiva<p><b><i> Valoración Global Subjetiva</i></b></p><iframe allowfullscreen="" frameborder="0" height="714" marginheight="0" marginwidth="0" scrolling="no" src="//www.slideshare.net/slideshow/embed_code/key/Lb94vyykK48zib" style="border-width: 1px; border: 1px solid #CCC; margin-bottom: 5px; max-width: 100%;" width="668"> </iframe> <div style="margin-bottom: 5px;"> <strong> <a href="//www.slideshare.net/eduardomodelo/valoracin-global-subjetiva-250472364" target="_blank" title="Valoración Global Subjetiva">Valoración Global Subjetiva</a> </strong> de <strong><a href="https://www.slideshare.net/eduardomodelo" target="_blank">Diagnostico X</a></strong> </div>Mr Eduardo Alviahttp://www.blogger.com/profile/00722825045432921580noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3543826850406619216.post-44109174532026519532021-06-09T23:34:00.005-04:002021-06-09T23:34:32.068-04:00Operación de Manchester<p><b style="text-align: justify;"><s><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 14pt; font-variant-caps: small-caps; font-variant-east-asian: normal; font-variant-numeric: normal;"><<Operación de Manchester>></span></s></b></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-size: 11.0pt;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>La operación de Manchester, la reparación
de Manchester o simplemente la operación de Fothergill es una técnica utilizada
en cirugías ginecológicas . Es una operación para el prolapso uterino mediante
la fijación de los ligamentos cardinales . Su propósito es reducir el
cistouretrocele y reposicionar el útero dentro de la pelvis . Los principales
pasos de la intervención se enumeran a continuación:<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"></p><ol><li><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-size: 11.0pt;">Dilatación y curetaje
preliminares<o:p></o:p></span></li><li><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-size: 11.0pt;">Amputación
de cuello uterino<o:p></o:p></span></li><li><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-size: 11.0pt;">Fortalecimiento
del cuello uterino suturando el extremo cortado del ligamento de Mackenrodt en
la parte delantera del cuello uterino.<o:p></o:p></span></li><li><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-size: 11.0pt;">Colporrafia
anterior<o:p></o:p></span></li><li><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-size: 11.0pt;">Colpoperineorrafia posterior</span></li></ol>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-size: 11.0pt;">La amputación alta del cuello
uterino durante este procedimiento puede causar incompetencia cervical.</span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-size: 11.0pt;">Pronóstico
<o:p></o:p></span></b></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-size: 11.0pt;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>La tasa de éxito de la operación de
Manchester se reevaluó en el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Hacettepe, Ankara, Turquía, para
determinar las características clínicas, las complicaciones y las puntuaciones
de satisfacción de los pacientes. Un alto grado de aceptación / satisfacción y
una baja tasa de morbilidad muestran que la operación de Manchester es una
buena opción para el tratamiento del prolapso uterino en mujeres que desean
conservar su útero<o:p></o:p></span></p>Mr Eduardo Alviahttp://www.blogger.com/profile/00722825045432921580noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3543826850406619216.post-42305504171225628912021-06-09T23:15:00.003-04:002021-06-09T23:15:41.092-04:00Sacrohisteropexia<p><b style="text-align: justify;"><s><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 14pt; font-variant-caps: small-caps; font-variant-east-asian: normal; font-variant-numeric: normal;"><<Sacrohisteropexia</span></s></b><b style="text-align: justify;"><s><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt; font-variant-caps: small-caps; font-variant-east-asian: normal; font-variant-numeric: normal;"> >></span></s></b></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-size: 11.0pt;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>La sacrohisteropexia es un procedimiento
quirúrgico para corregir el prolapso uterino. Implica una resuspensión del
útero prolapsado utilizando una tira de malla sintética para levantar el útero
y mantenerlo en su lugar. Permite la función sexual normal y preserva la
función de maternidad.</span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-size: 11.0pt;">Procedimiento
<o:p></o:p></span></b></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-size: 11.0pt;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>La sacrohisteropexia se puede realizar como
una operación abierta o por vía laparoscópica (a través de incisiones en forma
de ojo de cerradura). Las ventajas del abordaje laparoscópico incluyen una
visualización superior de la anatomía con aumento laparoscópico, menor estancia
hospitalaria, menor dolor posoperatorio, recuperación más rápida e incisiones
más pequeñas.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-size: 11.0pt;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>El objetivo de la histeropexia
laparoscópica es restaurar y reforzar el soporte uterino normal suspendiendo el
útero del promontorio sacro utilizando una malla de polipropileno. La malla
está fuertemente adherida en dos puntos: el útero / cuello uterino y el
ligamento longitudinal anterior sobre el promontorio sacro. La histeropexia
restaura el soporte normal de la vagina, suspendiendo el útero en su posición
anatómica reforzando los ligamentos debilitados con una malla. Este
procedimiento permite restaurar la longitud de la vagina sin comprometer su
calibre y, por lo tanto, es probable que tenga un resultado funcional
favorable.</span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-size: 11.0pt;">Resultados
<o:p></o:p></span></b></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-bidi-font-size: 11.0pt;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Las ventajas de esta operación sobre la
histerectomía , así como la preservación de la fertilidad, son una reparación
más fuerte, con menos riesgo de prolapso recurrente. También se evitan los
cortes en la vagina, por lo que es probable que haya menos riesgo de problemas
sexuales posteriores.</span><b><i><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-bidi-font-size: 11.0pt;"><o:p> </o:p></span></i></b></p>
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-bidi-font-size: 11.0pt;">Referencias <o:p></o:p></span></i></b></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-size: 11.0pt;">1. ^ Price N, Slack A, Jackson S.
(2009) Histeropexia laparoscópica: los resultados iniciales de un procedimiento
de suspensión uterina para el prolapso uterovaginal. BJOG 2010; 117: 62–68. doi
: 10.1111 / j.1471-0528.2009.02396 www.bjog.org<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-size: 11.0pt;">2. ^ Leron E, Stanton SL (2001).
"Sacrohisteropexia con malla sintética para el manejo del prolapso
uterovaginal". BJOG . 108 (6): 629–33. doi : 10.1016 / S0306-5456 (00)
00138-8 . PMID<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>11426899 .<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-size: 11.0pt;">3. ^ Barranger E, Fritel X, Pigne
A (2003). "Sacrohisteropexia abdominal en mujeres jóvenes con prolapso
uterovaginal: seguimiento a largo plazo". Soy J Obstet Gynecol . 189 (5):
1245–50. doi : 10.1067 / S0002-9378 (03) 00665-3 . PMID 14634548 .<o:p></o:p></span></p>Mr Eduardo Alviahttp://www.blogger.com/profile/00722825045432921580noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3543826850406619216.post-78210134536324584202021-05-26T22:58:00.004-04:002021-05-26T22:58:20.101-04:00Segmentacion Hepatica<p> </p><h3 style="background-color: white; box-sizing: border-box; font-feature-settings: "kern", "liga", "pnum" 0, "tnum", "onum" 0, "lnum", "dlig"; line-height: 1.75rem; margin: 0px 0px 0.373rem; max-width: inherit; padding: 0px; text-align: justify; text-rendering: optimizelegibility; vertical-align: baseline;"><span style="box-sizing: border-box; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span style="color: #222222; font-family: times; font-size: small;">Anatomía del hígado y Segmentación </span></span><span style="color: #222222; font-family: times; font-size: small;">Hepática</span></h3><p style="background-color: white; box-sizing: border-box; font-feature-settings: "kern", "liga", "pnum", "tnum" 0, "onum", "lnum" 0, "dlig" 0; line-height: 1.625rem; margin: 0px 0px 1.5rem; max-width: inherit; padding: 0px; text-align: justify; text-rendering: optimizelegibility; vertical-align: baseline;"><span style="color: #222222; font-family: times;">El hígado está situado en el hipocondrio derecho, y en adultos tiene un peso aproximado de 1.600-1800 gramos. Posee dos caras, una convexa diafragmática o anterosuperior y otra cóncava visceral o posteroinferior. En su cara convexa, el ligamento falciforme divide al hígado dos lóbulos anatómicos: derecho e izquierdo (diferentes de la anatomía quirúrgica).</span></p><p style="background-color: white; box-sizing: border-box; font-feature-settings: "kern", "liga", "pnum", "tnum" 0, "onum", "lnum" 0, "dlig" 0; line-height: 1.625rem; margin: 0px 0px 1.5rem; max-width: inherit; padding: 0px; text-align: justify; text-rendering: optimizelegibility; vertical-align: baseline;"><span style="color: #222222; font-family: times;">En total, existen ocho segmentos hepáticos, numerados del I al VIII, como se puede ver en la infografía. El lóbulo derecho quirúrgico está formado por los segmentos V, VI, VII, VIII y la parte derecha del segmento I (también conocido como segmento IX). El lóbulo izquierdo quirúrgico está formado por los segmentos II, III, IV y la parte izquierda del segmento I. El segmento IV se divide en segmento IVb o lóbulo cuadrado y segmento IVa o parte posterior del segmento IV. Según los segmentos que se incluyan, se diferencian cuatro tipos de sectores:</span></p><ul style="background-color: white; box-sizing: border-box; line-height: 1.625rem; list-style-position: outside; margin: 0px 0px 1.25rem; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><li style="box-sizing: border-box; line-height: 1.625rem; list-style: none; margin: 0px 0px 0.5rem 1.5rem; padding: 0px; position: relative; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="color: #222222; font-family: times;">El sector lateral derecho está constituido por los segmentos VI y VII.</span></li><li style="box-sizing: border-box; line-height: 1.625rem; list-style: none; margin: 0px 0px 0.5rem 1.5rem; padding: 0px; position: relative; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="color: #222222; font-family: times;">El sector medial derecho está constituido por los segmentos V y VIII.</span></li><li style="box-sizing: border-box; line-height: 1.625rem; list-style: none; margin: 0px 0px 0.5rem 1.5rem; padding: 0px; position: relative; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="color: #222222; font-family: times;">El sector lateral izquierdo está formado por los segmentos II y III.</span></li><li style="box-sizing: border-box; line-height: 1.625rem; list-style: none; margin: 0px 0px 0.5rem 1.5rem; padding: 0px; position: relative; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="color: #222222; font-family: times;">El sector medial izquierdo está formado por los segmentos IV y I.</span></li></ul><p style="background-color: white; box-sizing: border-box; font-feature-settings: "kern", "liga", "pnum", "tnum" 0, "onum", "lnum" 0, "dlig" 0; line-height: 1.625rem; margin: 1.5rem 0px; max-width: inherit; padding: 0px; text-align: justify; text-rendering: optimizelegibility; vertical-align: baseline;"><span style="color: #222222; font-family: times;">Cada segmento posee una vascularización independiente, recibe una rama portal, arterial y con su drenaje biliar, y así mismo presenta su drenaje venoso hacia las venas suprahepáticas. Cada segmento puede extirparse, por tanto, de forma independiente. El parénquima del segmento I o caudado es autónomo y su vascularización y drenaje venoso son diferentes, ya que puede recibir sangre venosa y arterial del lado derecho e izquierdo y su drenaje se hace por venas directas a la vena cava inferior.</span></p>Mr Eduardo Alviahttp://www.blogger.com/profile/00722825045432921580noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3543826850406619216.post-76907927449942994952021-04-20T23:41:00.001-04:002021-04-20T23:41:14.806-04:00Segmentectomía - Terminologia<p><b style="text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 14.0pt; line-height: 115%; mso-bidi-font-size: 12.0pt;">Resección
segmentaria</span></b></p>
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>La resección segmentaría (o segmentectomía
) es un procedimiento quirúrgico para extirpar parte de un órgano o glándula,
como un subtipo de resección, que puede implicar la extirpación de toda la
parte del cuerpo. También se puede usar para extirpar un tumor y el tejido
normal que lo rodea. En la cirugía de cáncer de pulmón, la resección
segmentaría se refiere a la extirpación de una sección de un lóbulo del pulmón.
El margen de resección es el borde del tejido extirpado; Es importante que este
se muestre libre de células cancerosas al ser examinado por un patólogo.</span></p>
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Referencia<o:p></o:p></span></b></p>
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 10.0pt; line-height: 115%; mso-bidi-font-size: 12.0pt;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Este artículo incorpora<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>material de dominio público del documento del
Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU .: "Diccionario de términos sobre
el cáncer" .<o:p></o:p></span></p>Mr Eduardo Alviahttp://www.blogger.com/profile/00722825045432921580noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3543826850406619216.post-64896284501532295442021-04-02T21:41:00.000-04:002021-04-02T21:41:08.905-04:00Flegmasia Cerulea Dolens con síndrome compartimental. - Caso Clinico<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://1.bp.blogspot.com/-D0kgKGM0n6w/XqefOhs0fII/AAAAAAAAF-w/UBI5HeSdEnEQ_nOqmtoGDV8WUVaKHS14wCPcBGAsYHg/s1600/94976298_2668890053392849_9188789635414351130_n.jpg" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="659" data-original-width="1080" height="388" src="https://1.bp.blogspot.com/-D0kgKGM0n6w/XqefOhs0fII/AAAAAAAAF-w/UBI5HeSdEnEQ_nOqmtoGDV8WUVaKHS14wCPcBGAsYHg/s640/94976298_2668890053392849_9188789635414351130_n.jpg" width="640" /></a></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><b><s><span style="background: white; color: #262626; font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 14pt; font-variant-caps: small-caps; font-variant-east-asian: normal; font-variant-numeric: normal;">Flegmasia Cerulea
Dolens con síndrome compartimental.</span> <o:p></o:p></s></b></p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span style="color: #262626; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 115%; mso-bidi-font-size: 10.5pt;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span><span style="background: white;">Un hombre de 81 años con hipertensión se presentó en el servicio de
urgencias con dolor e inflamación del muslo izquierdo y la parte inferior de la
pierna que se había desarrollado durante las horas previas. No tenía
antecedentes de cirugías o traumatismos recientes ni antecedentes personales o
familiares conocidos de trastornos de la coagulación. La parte inferior
izquierda de la pierna estaba sensible, fría y edematosa (Imagen A), y el pulso
pedio no era palpable. La tomografía con contraste evidenció una trombosis
parcial de la vena cava inferior y una trombosis completa de las venas ilíaca común
izquierda, femoral común, femoral superficial y venas profundas. Se inició la
anticoagulación con heparina no fraccionada y se realizó una fasciotomía de
emergencia para tratar el síndrome compartimental agudo. El curso
postoperatorio se complicó con isquemia miocardicárdica con shock y lesión
renal aguda. El paciente se sometió a angioplastia transluminal percutánea y
trombólisis dirigida por catéter. Phlegmasia cerulea dolens es un síndrome raro
causado por trombosis venosa extensa y aguda. El diagnóstico precoz es crucial
para el salvar la extremidad y para minimizar la morbilidad. El paciente mejoró
(Imagen B) y recuperó la función renal. Después de 25 días de hospitalización,
fue dado de alta mientras recibía rivaroxaban. La evaluación posterior que
incluyó el cribado del cáncer apropiado para la edad no reveló la causa de esta
coagulación extensa.</span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 14pt; line-height: 115%; mso-bidi-font-size: 11.0pt;"><o:p></o:p></span></div>
<br />Dr Carlos Alviahttp://www.blogger.com/profile/02729778481176096731noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3543826850406619216.post-63529881610373311662021-04-02T21:36:00.001-04:002021-04-02T21:36:26.627-04:00Normativa sobre Diagnóstico y Tratamiento de los Traumatismos Torácicos<p> <s style="text-align: center;"><span style="color: #1f497d; font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 16pt; font-variant-caps: small-caps; font-variant-east-asian: normal; font-variant-numeric: normal; line-height: 115%;">Normativa sobre diagnóstico y tratamiento de los traumatismos torácicos </span></s></p><section style="border: 0px; font-family: NexusSansPro; font-stretch: inherit; font-variant-east-asian: inherit; font-variant-numeric: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elsevierItemTitulosAlternativos" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elsevierItemTituloAlternativo" style="border: 0px; color: #737373; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: 26px; margin: 0px 0px 25px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Thoracic Traumatism</div></div></section><section style="border: 0px; font-family: NexusSansPro; font-stretch: inherit; font-variant-east-asian: inherit; font-variant-numeric: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elsevierItemAutores" style="border: 0px; color: #323232; font-family: inherit; font-size: 14px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: 17px; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elsevierItemAutoresColaboracion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierItemAutor" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Jorge Freixinet Gilart</span><span class="elsevierItemAutorRelaciones" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; position: relative; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#aff0005" style="border: 0px; color: #00487a; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierStyleSup" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 0.7em; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;">a</span></a><span class="elsevierStyleSup" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 0.7em; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;">,</span><a class="ancla" href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#cor0005" style="border: 0px; color: #00487a; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierStyleSup" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 0.7em; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;">??</span></a></span><span class="elsevierItemAutor" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">, Helena Hernández Rodríguez</span><span class="elsevierItemAutorRelaciones" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; position: relative; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#aff0010" style="border: 0px; color: #00487a; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierStyleSup" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 0.7em; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;">b</span></a></span><span class="elsevierItemAutor" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">, Primitivo Martínez Vallina</span><span class="elsevierItemAutorRelaciones" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; position: relative; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#aff0015" style="border: 0px; color: #00487a; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierStyleSup" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 0.7em; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;">c</span></a></span><span class="elsevierItemAutor" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">, Ramón Moreno Balsalobre</span><span class="elsevierItemAutorRelaciones" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; position: relative; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#aff0020" style="border: 0px; color: #00487a; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierStyleSup" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 0.7em; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;">d</span></a></span><span class="elsevierItemAutor" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">, Pedro Rodríguez Suárez</span><span class="elsevierItemAutorRelaciones" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; position: relative; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#aff0005" style="border: 0px; color: #00487a; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierStyleSup" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 0.7em; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;">a</span></a></span></div><div class="elsevierItemAfiliaciones" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elsevierItemAfiliacion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a name="aff0005" style="border: 0px; color: #00487a; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierItemAfiliacionEtiqueta" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;"><span class="elsevierStyleSup" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 0.7em; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;">a</span> </span></a><span class="elsevierItemAfiliacionCentro" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España</span></div><div class="elsevierItemAfiliacion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a name="aff0010" style="border: 0px; color: #00487a; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierItemAfiliacionEtiqueta" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;"><span class="elsevierStyleSup" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 0.7em; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;">b</span> </span></a><span class="elsevierItemAfiliacionCentro" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitario de Canarias. La Laguna, España</span></div><div class="elsevierItemAfiliacion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a name="aff0015" style="border: 0px; color: #00487a; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierItemAfiliacionEtiqueta" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;"><span class="elsevierStyleSup" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 0.7em; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;">c</span> </span></a><span class="elsevierItemAfiliacionCentro" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España</span></div><div class="elsevierItemAfiliacion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a name="aff0020" style="border: 0px; color: #00487a; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierItemAfiliacionEtiqueta" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;"><span class="elsevierStyleSup" style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: 0.7em; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: super;">d</span> </span></a><span class="elsevierItemAfiliacionCentro" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España</span></div><div class="elsevierItemAfiliacion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierItemAfiliacionCentro" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Introducción</span></b><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Los traumatismos torácicos (TT) son un problema
frecuente en nuestro medio, derivado de la elevada incidencia de los accidentes
de tráfico, domésticos y laborales. También son frecuentes las agresiones y
accidentes de otro tipo, como los deportivos. Tienen asociada una mortalidad
aproximada del 10%, en muchos casos una vez el paciente ha ingresado en el
hospital. En Estados Unidos, donde existen datos más fiables, se calcula que
los traumatismos provocan alrededor de 100.000 muertes al año, de las cuales,
los TT cerrados son directamente responsables en el 20-25% y en otro 50%
contribuyen de forma importante. En la mayoría de las ocasiones medidas
sencillas de diagnóstico y tratamiento pueden prevenir situaciones de extrema
gravedad e incluso el fallecimiento de los pacientes. Un bajo porcentaje de
casos requieren una toracotomía, cifra que no suele exceder del 10-20% de todos
los TT<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0005"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">1,2</span></sup></a>.</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Traumatismos torácicos según la
afectaciónTraumatismos de la pared torácicaFracturas costales</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Las fracturas costales (FC) son la lesión más
frecuente tras un TT y se consideran un indicador importante de la severidad
del mismo, ya que reflejan una gran cantidad de energía absorbida por la pared
torácica<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0015"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">3</span></sup></a>. Son más frecuentes las FC entre el 3°
y 9° arco<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0260"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">2</span></sup></a>. En las bajas (inferiores al 8° arco
costal), las lesiones asociadas pueden situarse a nivel del abdomen. Las de los
tres primeros arcos indican, por lo general, un TT grave con posibilidad de
lesiones mediastínicas, neurológicas, vasculares y extratorácicas asociadas.</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">A partir de tres FC, las lesiones extratorácicas
asociadas, la tasa de complicaciones y la mortalidad aumentan de manera
significativa, por lo que se ha considerado este número como indicador de
ingreso. Todo ello se incrementa en las FC múltiples y en las bilaterales<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0015"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">3-5</span></sup></a>, por lo que en estos casos es
recomendable el ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Sin
embargo, no existen estudios clínicos aleatorizados (ECA) que demuestren de
manera clara el beneficio del tratamiento intrahospitalario frente a
actuaciones protocolizadas en el ámbito extrahospitalario. La mortalidad puede
llegar al 15% en casos de más de 6 FC<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0030"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">6</span></sup></a>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">En los pacientes jóvenes predominan los accidentes de
tráfico, laborales y deportivos y en los ancianos las caídas fortuitas, donde
el impacto suele ser más moderado. Ello explica que en algunas series se haya
descrito una menor mortalidad en este grupo de población<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0015"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">3</span></sup></a>. Sin embargo, en el análisis concreto
de las FC, la edad parece un factor determinante. Un TT moderado en el anciano
puede provocar múltiples fracturas, y la comorbilidad se incrementa con la
edad, siendo de especial importancia la de origen respiratorio.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">El diagnóstico radiológico de las FC aisladas se
realiza con una radiografía simple de tórax. La disponibilidad actual de la TAC
ha potenciado su uso rutinario en pacientes con TT grave, habiendo demostrado
ser superior en el diagnóstico de lesiones asociadas y en la propia evaluación
de las FC<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0035"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">7</span></sup></a>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">El alivio del dolor es trascendental, ya que permite
una adecuada ventilación, que la tos sea eficaz y se pueda realizar la adecuada
fisioterapia respiratoria. El uso intravenoso de antiinflamatorios no
esteroideos y opiáceos es lo más extendido, siendo los efectos secundarios su
principal inconveniente. Las técnicas loco-regionales incluyen el bloqueo del
nervio intercostal, la analgesia epidural frente a los opiáceos (fentanilo,
morfina y buprenorfina), anestésicos locales (bupivacaína, ropivacaína) o una
combinación de ambos, el bloqueo torácico paravertebral y, con muchísima menor
frecuencia, los opiodes intratecales. Para el tratamiento del dolor agudo y
crónico también se ha usado la estimulación eléctrica transcutánea. El aspecto
más controvertido y estudiado es el uso de la analgesia epidural frente a los
opiáceos intravenosos en pacientes con FC múltiples. En los ECA publicados en
los últimos 20 años existe un beneficio de la analgesia epidural al evaluar el
grado de control del dolor<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0040"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">8</span></sup></a>, la aparición de neumonía nosocomial<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0045"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">9</span></sup></a>, la estancia media en UCI y
hospitalaria<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0050"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">10</span></sup></a>, y en el número de días de ventilación
mecánica (VM)<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0045"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">9,10</span></sup></a>. El único beneficio confirmado en un
metanálisis ha sido la disminución de días de VM cuando se utilizan anestésicos
locales en vez de opiáceos por vía epidural. También se ha detectado un aumento
significativo de la hipotensión sin implicaciones clínicas. El uso de la
analgesia epidural está limitado por el alto número de pacientes con lesiones
asociadas en otros órganos, fundamentalmente lesiones del sistema nervioso
central y de la columna vertebral, y es probable que esto sea lo que explique
el pequeño tamaño muestral que se presenta en los trabajos<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0045"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">9-12</span></sup></a>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Establecer una recomendación específica para la
elección del método analgésico es complicado. Probablemente, una analgesia
multimodal adaptada a las necesidades de cada paciente y centro concreto sea la
opción más eficiente, pero hacen falta estudios para valorarla.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Fracturas del esternón y de la escápula</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Suelen ser consecuencia de un traumatismo directo.
Pueden hallarse en el seno de un TT grave por ser huesos que se suelen
fracturar por un impacto de alta intensidad. Salvo que exista un importante
desplazamiento, no requieren un tratamiento específico<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0005"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">1</span></sup></a>.</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Tórax inestable (flail chest)</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">El tórax inestable es una situación peculiar e
infrecuente en la que se han producido FC múltiples con dos o más focos y/o
fracturas que implican a la unión condrocostal, que provocan que un fragmento
de la pared torácica quede aislado del resto. La respiración paradójica se
caracteriza por un movimiento inverso del segmento afectado con respecto al
resto del tórax. La dinámica normal respiratoria se altera de forma manifiesta,
a lo que suelen sumarse lesiones pulmonares importantes, generalmente una
contusión pulmonar, o mediastínicas graves. Su presencia es indicadora de un
traumatismo de alta energía, y en más de la mitad de los casos termina en una
situación de insuficiencia respiratoria que requiere apoyo ventilatorio<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0065"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">13</span></sup></a>. Sin embargo, un porcentaje pequeño de
pacientes puede tener un tórax inestable sin lesiones asociadas y evolucionar
de manera satisfactoria con analgesia y fisioterapia.</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">La información disponible sobre este tipo de TT
proviene mayormente de estudios retrospectivos observacionales y algunos
estudios prospectivos que intentan evaluar distintos tipos de intervención
terapéutica. Se estima que el tórax inestable sucede entre el 1,5 y el 10% de
los TT<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0025"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">5</span></sup></a>, con una mortalidad que varía entre el
12,5 y el 33%, en parte producida por la gravedad de las lesiones concomitantes<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0070"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">14</span></sup></a>. De hecho, se ha observado un
incremento en la frecuencia de lesiones asociadas (contusión pulmonar,
ocupación pleural), en la incidencia de complicaciones respiratorias y en la
estancia media en UCI<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0065"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">13</span></sup></a>. Es por ello que, en la mayoría de los
casos, se precisa VM a no ser que no haya lesiones asociadas y el fragmento con
respiración paradójica sea de pequeño tamaño.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Los objetivos básicos del tratamiento son el aporte de
oxígeno, la analgesia y una adecuada limpieza del árbol traqueobronquial,
utilizando la broncoscopia, si es preciso. El uso de los métodos de compresión
torácica no tiene suficiente evidencia científica para avalar su uso y puede
agravar la situación de pérdida de capacidad vital y contribuir a la formación
de atelectasias al alterar la mecánica respiratoria.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">El tratamiento estándar consiste en VM, también
denominada “fijación interna”. Con ella se estabiliza la pared torácica hasta
que se desarrolla una fibrosis perilesional, lo que suele suceder durante las
tres primeras semanas tras el TT. En algunos pacientes con tórax inestable e
insuficiencia respiratoria, la VM no invasiva en modo CPAP ha demostrado tener
menores complicaciones y mortalidad que la VM convencional<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0070"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">14</span></sup></a>. Hacen falta, no obstante, más
estudios para establecer una recomendación clara del tipo de pacientes que se
beneficiarían de este tipo de tratamiento.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">El beneficio inmediato de una intervención de fijación
costal quirúrgica, en términos de morbilidad, mortalidad y recuperación
funcional es escaso<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0075"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">15,16</span></sup></a>. Los pacientes que más se
benefician de la intervención son aquellos con lesiones anterolaterales y
aquellos en los que una intubación prolongada pueda dar lugar a más
complicaciones. La intervención se recomienda en los casos en los que la única
causa para mantener la VM sea el tórax inestable, así como en aquellos que
deben ser intervenidos por otra causa y en los casos de una gran destrucción
costal, también denominada “toracoplastia traumática”<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0085"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">17</span></sup></a>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><b><u><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Traumatismos pulmonares</span></u></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Una </span><i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">laceración pulmonar</span></i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"> es una rotura del parénquima que crea un espacio
aéreo con distintos grados de hemorragia y que puede ser única o múltiple. Es
más frecuente tras un traumatismo penetrante, aunque en las últimas décadas se
ha observado un aumento de los casos en los que ha sido necesario establecer
una indicación quirúrgica tras TT cerrados de alta energía<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0090"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">18</span></sup></a>.</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">La mayoría de las laceraciones se localizan en el
tercio externo de la superficie pulmonar, y se resuelven al lograr una correcta
expansión pulmonar. Las lesiones más centrales pueden comprometer vasos y
bronquios de mayor calibre o afectar a una amplia zona y constituir un
estallido pulmonar, requiriendo entonces una toracotomía<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0095"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">19</span></sup></a>. La sutura simple y la resección
atípica son técnicas adecuadas para tratar lesiones periféricas, sobre todo las
secundarias a heridas por arma blanca. Para las lesiones más profundas que
comprometen vasos y bronquios de mayor calibre o para las hiliares puede ser
necesaria la lobectomía e incluso la neumonectomía. La tractotomía es una
técnica diseñada para las lesiones situadas en la profundidad del lóbulo, en
base al concepto de “</span><i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">control del daño pulmonar”</span></i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"> que permite un acceso rápido a las causantes de
hemorragia o fuga aérea (tractotomía diagnóstica). Si con ello se controlan los
daños, puede evitarse la necesidad de una lobectomía.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">La mortalidad operatoria se sitúa entre el 25 y el 30%
y se incrementa con la cuantía del parénquima resecado<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0090"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">18-20</span></sup></a>. Influye mucho la gravedad de las
lesiones asociadas, habiéndose descrito como factores que afectan negativamente
a la mortalidad el TT cerrado, un índice de severidad alto, la necesidad de
laparotomía concomitante, la necesidad de transfusión y el número de unidades
transfundidas y parámetros fisiológicos como menor tensión arterial al ingreso
y menor temperatura corporal<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0095"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">19</span></sup></a>. El abordaje más utilizado es la
toracotomía anterolateral, ya que permite un acceso rápido al hilio. Para
evitar el paso de sangre al pulmón sano es útil un bloqueador bronquial
colocado a través de un tubo orotraqueal. El control del hilio pulmonar
mediante pinzado, incluso manual, puede ser necesario en las laceraciones
profundas<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0090"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">18</span></sup></a>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">El sangrado parenquimatoso puede evolucionar hacia la
formación de un </span><i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">hematoma pulmonar</span></i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"> que no suele interferir en el intercambio
gaseoso, pero que puede infectarse, dando lugar a un absceso pulmonar. No se
sabe con exactitud la incidencia, porque en muchos casos pasa desapercibido o
se desarrolla a partir de focos de contusión pulmonar. No suele ser visible en
la radiografía hasta que han pasado entre 24 y 72 horas del traumatismo. La TAC
es más precisa en el diagnóstico. La evolución natural del hematoma es hacia la
reabsorción en 3-4 semanas, pero en algunos casos se produce una encapsulación
y fibrosis<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0105"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">21</span></sup></a>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">La </span><i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">contusión pulmonar</span></i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"> es la lesión asociada más frecuente en los TT,
siendo más común en los cerrados. Puede presentarse también de forma aislada.
La hemorragia y posterior edema alveolar se reflejan en la existencia de
estertores crepitantes en la auscultación, hipoxemia y disminución de la </span><i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">compliance</span></i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">, lo que puede conducir a una insuficiencia
respiratoria. En la TAC aparecen unos infiltrados parcheados que tienden a la
coalescencia en los primeros días<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0110"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">22</span></sup></a>. La mortalidad puede llegar al 24%
cuando existen lesiones asociadas<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0115"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">23</span></sup></a>, aumentado el riesgo de desarrollar un
distrés respiratorio. Todo ello aconseja el ingreso para mantener una adecuada
oxigenación, fluidificación de secreciones y ventilación, habiéndose utilizado
incluso la VM no invasiva<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0110"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">22</span></sup></a>. El uso de antibióticos de manera
profiláctica y de corticoides no ha demostrado ninguna eficacia.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><b><u><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Síndrome de ocupación pleural</span></u></b><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Neumotórax
traumático</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Una gran cantidad de pacientes que ha sufrido un TT
desarrolla un neumotórax solo o en forma de hemoneumotórax, pudiendo llegar a
representar más de un 20% de los casos<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0015"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">3</span></sup></a>. Puede estar presente en la evaluación
inicial o desarrollarse con posterioridad. El espectro sintomático es amplio
según el grado y tolerancia del paciente al colapso pulmonar. El tratamiento
del neumotórax traumático es, en principio, el drenaje pleural (DP).</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">En los que suceden en el contexto de un TT moderado,
son de pequeño volumen, sin repercusión clínica y sin necesidad de VM, existe
la posibilidad de mantener al paciente en observación. Esta postura viene
apoyada en trabajos en los que se refirió la necesidad de DP en menos del 10%
de los casos<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0120"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">24</span></sup></a>. La indicación quirúrgica se limita a
la fuga prolongada de aire y al déficit de expansión pulmonar, lo que puede
realizarse mediante videotoracoscopia<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0125"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">25</span></sup></a>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">El neumotórax a tensión se produce por una lesión
pulmonar con componente valvular unidireccional que hace que penetre aire en la
cavidad pleural sin posibilidad de ser evacuado. Se produce compresión
mediastínica y del pulmón contralateral. Puede ser originado por el propio TT o
por la VM, sobre todo si se establece presión positiva. El diagnóstico puede
establecerse con facilidad ante un cuadro muy agudo de disnea, dolor torácico,
taquicardia, hipotensión e incluso ingurgitación yugular. La exploración física
permite confirmar el cuadro con una simple percusión (timpánica) y auscultación
(ausencia de murmullo vesicular). El tratamiento debe ser inmediato, sin
esperar a una comprobación radiológica. Se debe colocar un DP o, si no se
dispone de él, una aguja de grueso calibre que permita la descompresión.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">El neumotórax abierto se produce por una solución de
continuidad de la pared del tórax que da lugar al paso de aire al interior para
equilibrar la presión atmosférica si la lesión es importante (dos tercios del
diámetro de la tráquea). La ventilación se afecta de forma grave llegando a la
hipoxia e hipercapnia. De forma inicial, debe asegurarse el cierre del defecto,
que puede ser provisional con un vendaje oclusivo. Debe también colocarse un
DP. Estas lesiones requieren siempre su reparación quirúrgica. El neumotórax
puede coexistir con un </span><i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">enfisema subcutáneo,</span></i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"> aunque este último puede presentarse también de
forma aislada. Puede ser secundario a una lesión de la vía aérea, pulmonar o
por explosión. El enfisema subcutáneo no requiere tratamiento, excepto en casos
en los que sea muy importante y progresivo en los que puede colocarse un DP<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0005"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">1</span></sup></a>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Hemotórax</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">La presencia de hemotórax, aislado o en forma de
hemoneumotórax, es muy frecuente en los TT. Las lesiones del corazón, grandes
vasos y las grandes laceraciones pueden producir un hemotórax masivo. El resto
suele producir volúmenes de sangre menores o un sangrado continuado en el
tiempo. En las series generales su porcentaje no llega al 25% de los casos<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0015"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">3,26</span></sup></a>, aunque puede ser superior si hay
más de dos FC<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0025"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">5</span></sup></a>.</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">La radiografía de tórax es la prueba inicial para el
diagnóstico, aunque la exploración física tiene un valor predictivo negativo y
una sensibilidad del 100%<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0135"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">27</span></sup></a>. La ecografía torácica, prueba de muy
fácil acceso, puede detectar el hemotórax con una mayor sensibilidad y
especificidad que la radiografía de tórax<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0140"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">28</span></sup></a>. El uso indiscriminado de la TAC en
los TT moderados conlleva un incremento en el diagnóstico de hemotórax oculto,
cuyo impacto clínico está aún por determinar. Sin embargo puede ser importante
en la evaluación del hemotórax retenido o en aquel que aparece de forma tardía.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Hasta en un 80-90% de los casos el hemotórax se
soluciona con la colocación de un DP<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0015"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">3,5</span></sup></a>. En el resto de los pacientes es
necesaria la cirugía. Las indicaciones de una toracotomía urgente se basan en
el volumen inicial de sangre drenada, en el ritmo del débito y en la
hemodinámica del paciente. La mayoría indica la cirugía urgente cuando el
volumen de sangrado inicial es mayor de 1.000-1.500 cc, volúmenes menores que
produzcan afectación hemodinámica o un drenaje continuo mayor de 200-300 cc/
hora en las primeras tres o cuatro horas. Se ha descrito un riesgo tres veces
mayor de muerte en un sangrado total en las primeras 24 horas de 1.400 cc
frente a otro de 500 cc<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0145"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">29</span></sup></a>. La videotoracoscopia puede estar
indicada en casos de hemotórax persistente en pacientes hemodinámicamente
estables. Existen algoritmos propuestos que pueden servir como punto de partida
para valorar este tipo de situación<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0150"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">30</span></sup></a>. El tiempo transcurrido desde el
traumatismo hasta el diagnóstico, la tolerancia hemodinámica a la pérdida
sanguínea y la comorbilidad son también importantes a la hora de decidir la
cirugía.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">En el caso de un hemotórax retenido, la
videotoracoscopia realizada de forma precoz puede disminuir los días de
drenaje, la estancia media y el coste hospitalario<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0155"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">31</span></sup></a>. También podría evitar el desarrollo
de un empiema pleural (EP), pero no existe ningún estudio que evalúe de manera
específica este resultado. El momento en el que debe ser realizada la
intervención no ha sido aclarado hasta la actualidad, aunque antes de los
primeros 10 días del traumatismo parece un límite razonable<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0155"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">31</span></sup></a>. El uso de los fibrinolíticos en el
hemotórax retenido no ha sido suficientemente estudiado y las ventajas de su
utilización no han podido ser contrastadas.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Quilotórax traumático</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">La rotura traumática del conducto torácico es rara. Se
ha descrito asociada a fracturas de clavícula, traumatismos esofágicos y de la
columna vertebral. Suele resolverse de manera espontánea a las dos o tres
semanas del accidente. El tratamiento se basa en el DP y el soporte nutricional
con abstención de triglicéridos de cadena larga<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0160"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">32</span></sup></a>. La ligadura del conducto torácico es
la solución en casos de falta de respuesta al tratamiento conservador. La
pleurodesis con talco es una alternativa en pacientes no candidatos a cirugía<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0260"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">2</span></sup></a>.</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><b><u><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Traumatismos de la vía aérea</span></u></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Pueden producirse lesiones de la vía aérea
iatrogénicas, tras una intubación orotraqueal, traqueostomías o procedimientos
endoscópicos. Las de origen traumático pueden ocurrir, con mayor frecuencia,
tras un TT cerrado con una incidencia que varía entre el 0,5% y el 3%<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0165"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">33</span></sup></a>. Más raros en nuestro medio son los
traumatismos por arma blanca o de fuego.</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">En las lesiones de origen iatrógeno suelen presentarse
en forma de laceraciones de la cara membranosa de la tráquea cervical. Cuando
la causa es un TT, suelen ser roturas cartílaginosas, irregulares o
circunferenciales. Son más frecuentes las lesiones del bronquio principal
derecho<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0165"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">33</span></sup></a>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Pueden dar lugar a una insuficiencia respiratoria
refractaria o una dificultad en la oxigenación en pacientes que estaban en VM.
Casi siempre hay neumomediastino y enfisema subcutáneo. Es también frecuente la
presencia de neumotórax, siendo característica la ausencia de expansión
pulmonar y fuga aérea importante después de la colocación de un DP. En las
lesiones iatrogénicas es patognomónica la imagen de un balón del tubo de
intubación fuera de los límites de la tráquea<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0170"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">34</span></sup></a>. En algunos pacientes la lesión puede
pasar inadvertida por los pocos signos y síntomas que provoca y producirse una
cicatrización por segunda intención. En estos casos pueden originarse
complicaciones obstructivas a medio o largo plazo.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">La prueba diagnóstica básica es la broncoscopia, que
localiza y evalúa la lesión y permite guiar la colocación del tubo endotraqueal
y asegurar la vía aérea. Esta es la maniobra básica en el tratamiento inicial,
pudiendo ser necesaria la traqueotomía en las roturas laringotraqueales.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">La TAC multicorte tiene valor para descartar y también
para evaluar este tipo de lesiones, sobre todo en casos de presentación tardía<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0175"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">35</span></sup></a>. Está contraindicada en pacientes con
inestabilidad hemodinámica y sin control de la vía aérea.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Si existe indicación quirúrgica, la cirugía no debe
demorarse. En cualquiera de las modalidades de tratamiento parece razonable
utilizar los antibióticos de manera profiláctica para evitar la mediastinitis.
El tratamiento médico conservador es una alternativa eficaz en algunos casos,
sobre todo en las lesiones iatrogénicas de la membranosa inferiores a 3cm<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0175"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">35</span></sup></a>. Los casos secundarios a TT suelen
presentarse con síntomas mayores que indican la cirugía<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0165"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">33</span></sup></a>. La cervicotomía permite reparar las
lesiones traqueales altas, mientras que las roturas cercanas a la carina
traqueal o de los bronquios principales se abordan con más frecuencia por
toracotomía derecha. La sutura primaria de la lesión o una anastomosis
término-terminal refrescando los bordes de la rotura suelen ser suficientes. En
las roturas aisladas de la vía aérea es muy raro que sea necesario resecar
parénquima, salvo en casos de heridas de bala que afecten al hilio pulmonar y
tengan afectación vascular<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0180"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">36</span></sup></a>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Los resultados de la cirugía son variables, con una
mortalidad que varía entre el 6 y el 19%, siendo mayor en los TT cerrados y en
los que se retrasa la cirugía<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0180"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">36</span></sup></a>. La estenosis cicatricial se presenta
entre el 2-3% de los pacientes operados, pudiendo ser necesaria la aplicación
de tratamientos como dilataciones, endoprótesis, láser y la reconstrucción
quirúrgica.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Traumatismos mediastínicosTraumatismos
cardiacos</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Dentro de los </span><i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">traumatismos cardiacos cerrados,</span></i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"> la contusión cardiaca es la más frecuente. Se
suele originar en el ventrículo derecho, por su proximidad a la caja torácica
anterior. Las lesiones valvulares suelen afectar las cuerdas tendinosas y los
músculos papilares del aparato subvalvular y es la válvula aórtica la que se
lesiona con mayor frecuencia. La rotura cardiaca representa la lesión más grave
y puede ser causa de fallecimiento inmediato o provocar un taponamiento
cardiaco. La rotura del septo interventricular es menos frecuente y suele
permitir su tratamiento hospitalario<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0185"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">37</span></sup></a>.</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Las roturas valvulares y las del septo
interventricular originan una insuficiencia cardiaca aguda. Las contusiones
pueden ser asintomáticas y pasar desapercibidas o presentar un dolor tipo
anginoide que empeora con la respiración. Los niveles circulantes de
troponina-I y troponina-T tienen una sensibilidad baja, aunque niveles normales
en ausencia de alteraciones del electrocardiograma pueden tener un valor
predictivo negativo del 100%<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0185"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">37,38</span></sup></a>. El valor de las determinaciones
seriadas en la estratificación del riesgo de complicaciones aún no está
establecido. No existe un patrón electrocardiográfico específico.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">La radiografía simple de tórax puede demostrar un
ensanchamiento de la silueta cardiaca y una fractura esternal, imágenes que
obligan a descartar una lesión cardiaca. La ecocardiografía-doppler es el
procedimiento diagnóstico de elección, fácil de realizar y con una alta
rentabilidad<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0195"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">39</span></sup></a>. La ecocardiografía transesofágica es
una alternativa válida.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">La contusión cardiaca con poca repercusión clínica
sólo precisa observación. Si aparecen arritmias, está indicado su tratamiento.
Si hay inestabilidad hemodinámica, se debe monitorizar la presión venosa y de
la arteria pulmonar y tener un control del gasto cardiaco en la administración
de fluidos e inotropos. En algunas circunstancias puede ser necesario un balón
de contrapulsación intraórtico. La anticoagulación se reserva para los casos
con trombos intraventriculares o si es necesaria la cirugía con circulación extracorpórea.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Las indicaciones de cirugía son el hemopericardio por
rotura cardiaca o de una arteria coronaria y las lesiones valvulares graves o
fístulas interventriculares que provocan inestabilidad hemodinámica no
controlable.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Los </span><i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">traumatismos cardiacos penetrantes</span></i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"> por arma blanca son los más frecuentes en
nuestro medio. Pueden también ser secundarios a arma de fuego y de tipo
iatrógeno (catéteres cardiacos, marcapasos, trócares torácicos, etc). Es más
frecuente la afectación ventricular derecha. Los pacientes que no fallecen
antes del traslado al hospital, tienen una supervivencia elevada. Las
manifestaciones más frecuentes son el taponamiento cardiaco y el shock
hipovolémico por pérdida masiva de sangre<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0185"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">37</span></sup></a>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">La esternotomía media es la vía de acceso estándar al
corazón, pero una toracotomía anterolateral submamaria izquierda permite un
acceso cómodo y más rápido. Tras la apertura del pericardio, se sutura la
herida miocárdica con monofilamento apoyado en un parche de material
bioprotésico. La afectación coronaria distal puede resolverse con una ligadura
para evitar el sangrado.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Una toracotomía submamaria de emergencia se reserva
para los pacientes que presenten signos vitales a su llegada al área de
urgencias, con el objetivo de controlar la lesión, realizar las maniobras de
resucitación y trasladar al paciente al quirófano. Aun así, la supervivencia es
limitada<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0005"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">1,37,40</span></sup></a>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">El </span><i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">taponamiento cardiaco</span></i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"> es una situación que suele ocurrir en lesiones
por arma blanca que penetran en la cavidad cardiaca, si bien también puede
suceder en casos de heridas por arma de fuego y en TT cerrados. La tríada de
Beck y el signo de Kussmaul son los datos específicos de la exploración física,
pero pueden no estar presentes o ser difíciles de hallar, por lo que hay que
atender a datos objetivos que pueden ser determinantes para el diagnóstico (<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#tbl0005"><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">tabla 1</span></a>)<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0005"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">1,40</span></sup></a>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><a name="tbl0005"></a><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Tabla 1. <b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;">Diagnóstico del taponamiento
cardiaco</i></b><o:p></o:p></span></p>
<table border="0" cellpadding="0" class="MsoNormalTable" style="background: #EEEEEE; mso-cellspacing: 1.5pt; mso-padding-alt: 0cm 0cm 0cm 0cm; mso-yfti-tbllook: 1184;">
<tbody><tr style="mso-yfti-firstrow: yes; mso-yfti-irow: 0;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Elevación de la presión venosa
central<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#tblfn0005"><sup><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; padding: 0cm; text-decoration: none; text-underline: none;">*</span></sup></a> <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 1;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Disminución de la presión arterial<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#tblfn0005"><sup><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; padding: 0cm; text-decoration: none; text-underline: none;">*</span></sup></a> <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 2;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Pulso paradójico<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#tblfn0010"><sup><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; padding: 0cm; text-decoration: none; text-underline: none;">**</span></sup></a> <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 3;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Signo de Kussmaul <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 4;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Actividad eléctrica sin pulso
(ausencia de hipotensión y neumotórax a tensión) <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 5;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Electrocardiograma (alternancia
eléctrica, sobre todo si se combina la onda “P” y “QRS”) <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 6;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Ecocardiograma (derrame
pericárdico, colapso de la pared ventricular derecha, colapso de la aurícula
izquierda, signo muy específico de taponamiento) <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 7; mso-yfti-lastrow: yes;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Estudio Doppler (alteración de la
onda “E” de flujo transmitral, 25% menor en la inspiración respecto a la
espiración) <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
</tbody></table>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><a name="tblfn0005"></a><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">*Triada de Beck junto a ruidos cardiacos
apagados.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><a name="tblfn0010"></a><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">**Disminución de la presión sanguínea
sistólica de más de 10 mmHg durante una respiración espontánea.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; vertical-align: baseline;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Fuente:</span></i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"> Committee on Trauma<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0005"><sup><span style="color: #00759b; text-decoration: none; text-underline: none;">1</span></sup></a>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">La pericardiocentesis está indicada en casos en los
que no hay respuesta a las medidas de reanimación y cuando la sospecha de
taponamiento cardiaco es alta, siendo una medida transitoria muy efectiva. La
realización de una ventana pericárdica subxifoidea es una buena alternativa
pero que se debe realizar en quirófano y por un cirujano experto<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0005"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">1</span></sup></a>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">El uso de la dobutamina para el control de la
hipotensión y la sobrecarga de volumen sólo debe aplicarse en pacientes
hipovolémicos, ya que en el resto puede agravar el taponamiento. La solución
definitiva de una herida cardiopericárdica es la intervención quirúrgica a
través de toracotomía o esternotomía para la exploración cardiaca. Se debe
realizar con carácter inmediato si se confirma por pericardiocentesis o se
sospecha fuertemente esta situación<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0205"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">41</span></sup></a>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Traumatismos de los grandes vasos
mediastínicos</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Suelen producirse por accidentes de tráfico de alta
velocidad, atropellos y caídas de altura. Los mecanismos por los que se
producen suelen ser por una desaceleración brusca por fuerzas de cizallamiento
y por la compresión contra un punto fijo, sobre todo el ligamento arterioso. En
los casos de rotura libre del vaso, se produce una hemorragia masiva que acaba
con la vida del paciente en la escena del accidente o durante el traslado. Los
casos en los que se puede intervenir son aquellos en los que se ha producido
una rotura contenida o mantenida por la adventicia.</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Los pacientes que llegan al hospital con uno de estos
TT suelen tener un cuadro de hipotensión que puede llegar a ser extrema debido
a una gran hemorragia. Pueden hallarse lesiones concomitantes graves como FC de
los primeros arcos y fracturas de esternón.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">La radiografía simple de tórax tiene un alto valor
predictivo negativo en caso de que no se hallen signos radiológicos de rotura
aórtica. La TAC lo tiene del 100% y una especificidad del 83-99%<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0210"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">42</span></sup></a>. La aortografía, en la actualidad,
sólo se utiliza para la planificación quirúrgica. La ecografía transesofágica
tiene utilidad en el diagnóstico a pie de cama. Los hallazgos radiológicos más
indicativos de este tipo de lesión vienen recogidos en la <a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#tbl0010"><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">tabla 2</span></a><a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0005"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">1</span></sup></a>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><a name="tbl0010"></a><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Tabla 2. <b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;">Signos radiológicos sospechosos
de rotura aórtica</i></b><o:p></o:p></span></p>
<table border="0" cellpadding="0" class="MsoNormalTable" style="background: #EEEEEE; mso-cellspacing: 1.5pt; mso-padding-alt: 0cm 0cm 0cm 0cm; mso-yfti-tbllook: 1184;">
<tbody><tr style="mso-yfti-firstrow: yes; mso-yfti-irow: 0;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Ensanchamiento mediastínico <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 1;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Obliteración del botón
aórtico <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 2;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Desviación de la tráquea hacia la
derecha <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 3;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Obliteración de la ventana
aortopulmonar <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 4;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Depresión del bronquio principal
izquierdo <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 5;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Desviación del esófago <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 6;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Ensanchamiento de la franja
paratraqueal <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 7;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Ensanchamiento de las interfases
paravertebrales <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 8;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Presencia de un “casquete” apical
pleural <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 9;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Hemotórax izquierdo <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 10; mso-yfti-lastrow: yes;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Fracturas de 1ª y 2ª costilla y de
la escápula <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
</tbody></table>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Fuente:</span></i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"> Committee on Trauma<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0005"><sup><span style="color: #00759b; text-decoration: none; text-underline: none;">1</span></sup></a>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Como medida temporal, se ha descrito la utilización de
betabloqueantes de acción corta, a fin de mantener estables las cifras de
tensión arterial. Algunos autores prefieren estabilizar al paciente para
realizar la intervención de forma programada. El tratamiento clásico es la
reparación primaria o la resección de la zona afectada y la interposición de
una prótesis sustitutiva, lo que tiene una mortalidad entre el 15 y el 67%.
Recientemente se han publicado artículos que hacen mención al tratamiento con
prótesis endovasculares. Su utilización parece ser muy efectiva, disminuyendo
de forma significativa el riesgo de lesiones isquémicas espinales, sustituyendo
con éxito a la cirugía abierta clásica<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0215"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">43</span></sup></a>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Las lesiones de los grandes vasos supraórticos pueden
ser reparadas mediante cirugía convencional utilizando suturas o prótesis
sustitutivas. Los traumatismos de las arterias o venas pulmonares principales
son, salvo las de localización más anterior, de difícil resolución y a veces
requieren la realización de una neumonectomía. Los de los vasos pulmonares
periféricos son más fáciles de resolver mediante una toracotomía convencional.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Los traumatismos vasculares venosos (vena cava,
ácigos) también requieren una reparación inmediata por su capacidad de provocar
un shock hipovolémico rápidamente evolutivo. Los de la vena cava pueden
requerir circulación extracorpórea<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0005"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">1</span></sup></a>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><b><u><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Traumatismos diafragmáticos</span></u></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Las laceraciones del diafragma tienen una presentación
clínica variable en función del tamaño, origen y localización de la lesión. Son
más frecuentes tras los TT penetrantes y en el lado izquierdo<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0130"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">26,44,45</span></sup></a>. Su principal problema es su
detección, puesto que pueden pasar desapercibidas al quedar enmascaradas por
otras lesiones más graves que requieren atención inmediata. Las roturas más
pequeñas, en especial las secundarias a heridas penetrantes y aquellas que
afectan al hemidiafragma derecho, son todavía más difíciles de diagnosticar y
muchas veces se detectan años después del TT. Debe tenerse un alto grado de
sospecha en las heridas penetrantes localizadas por debajo de la mamila y por
encima del ombligo<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0225"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">45</span></sup></a>. Dado que la herniación de vísceras
abdominales puede estar ausente hasta en la mitad de los casos, la radiografía
de tórax puede no ser diagnóstica inicialmente. Sin embargo, una radiografía de
tórax en la que no se visualice el diafragma se ha asociado como factor de
riesgo independiente para la presencia de una de estas lesiones<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0220"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">44</span></sup></a>. La colocación de un DP puede
evidenciar la salida de contenido alimentario o líquido bilioso. En la <a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#tbl0015"><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">tabla 3</span></a> se resumen los datos clínicos,
diagnósticos y el abordaje quirúrgico según la presentación.</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><a name="tbl0015"></a><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Tabla 3. <b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;">Diagnóstico y abordaje quirúrgico
de las roturas diafragmáticas<o:p></o:p></i></b></span></p>
<table border="0" cellpadding="0" class="MsoNormalTable" style="background: #EEEEEE; mso-cellspacing: 1.5pt; mso-padding-alt: 0cm 0cm 0cm 0cm; mso-yfti-tbllook: 1184;">
<thead>
<tr style="mso-yfti-firstrow: yes; mso-yfti-irow: 0;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Clínica <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td colspan="2" style="border-bottom: solid black 1.5pt; border: none; padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Aguda<o:p></o:p></span></p>
</td>
<td colspan="2" style="border-bottom: solid black 1.5pt; border: none; padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Crónica<o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 1;">
<td style="border-bottom: solid black 1.5pt; border: none; padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"> <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.5pt; border: none; padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Inespecífica <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.5pt; border: none; padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Específica <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.5pt; border: none; padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Inespecífica <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: white; border-bottom: solid black 1.5pt; border: none; padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Específica <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
</thead>
<tbody><tr style="mso-yfti-irow: 2;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"> <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Disnea Dolor torácico
Epigastralgia <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Omalgia RHA en tórax <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Epigastralgia<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#tblfn0015"><sup><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; padding: 0cm; text-decoration: none; text-underline: none;">a</span></sup></a> Náuseas/vómitos Incarceración
gástrica Disfagia Regurgitación Abdomen no distendido RHA Obstrucción
intestinal<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#tblfn0055"><sup><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; padding: 0cm; text-decoration: none; text-underline: none;">b</span></sup></a> <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Omalgia <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 3;">
<td colspan="5" style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom"></td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 4;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Diagnóstico <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td colspan="2" style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Rx tórax <a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#tblfn0020"><sup><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; padding: 0cm; text-decoration: none; text-underline: none;">c</span></sup></a> Disminución volumen pulmonar
Elevación del hemidiafragma derecho Derrame pleural de disposición atípica
Nivel hidroaéreo Interposición colon TAC Toracoscopia<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#tblfn0025"><sup><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; padding: 0cm; text-decoration: none; text-underline: none;">d</span></sup></a> Laparoscopia<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#tblfn0025"><sup><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; padding: 0cm; text-decoration: none; text-underline: none;">d</span></sup></a><o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Rx tórax<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#tblfn0020"><sup><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; padding: 0cm; text-decoration: none; text-underline: none;">c</span></sup></a> Contraste baritado Resonancia
magnética/ TAC multicorte <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"> <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 5;">
<td colspan="5" style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom"></td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 6;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Abordaje <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Inestable <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Estable <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"> <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"> <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 7; mso-yfti-lastrow: yes;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"> <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Dirigido<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#tblfn0030"><sup><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; padding: 0cm; text-decoration: none; text-underline: none;">e</span></sup></a> <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Laparotomía Toracotomía
derecha <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Toracotomía Toracoscopia<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#tblfn0025"><sup><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; padding: 0cm; text-decoration: none; text-underline: none;">d</span></sup></a> Laparoscopia<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#tblfn0025"><sup><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; padding: 0cm; text-decoration: none; text-underline: none;">d</span></sup></a> <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"> <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
</tbody></table>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">RHA: ruidos
hidroaéreos intestinales.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><a name="tblfn0015"></a><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">a Empeora con las
comidas.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><a name="tblfn0055"></a><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">b La clínica varía en
función del nivel de intestino incarcerado.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><a name="tblfn0020"></a><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">c Tras colocar una
sonda nasogástrica, ésta realiza un recorrido en asa ascendente tras pasar el
nivel del diafragma, visualizándose dentro del tórax, lo que se considera
patognomónico.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><a name="tblfn0025"></a><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">d Pueden realizarse
con intención diagnóstica en caso de pacientes estables no diagnosticados por
otro método en los que persista la sospecha de rotura diafragmática. Para la
reparación de las lesiones por estas técnicas se requiere un alto grado de
experiencia, pudiendo ser especialmente difícil la disección a nivel
pericárdico.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><a name="tblfn0030"></a><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">e En la mayoría de los
casos las lesiones asociadas abdominales hacen que la vía preferida sea la
laparotomía.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Una vez diagnosticadas, las laceraciones
diafragmáticas deben repararse. Dado que, en la mayoría de los casos, existen
también lesiones en vísceras abdominales, la laparotomía se considera el
abordaje indicado en una situación aguda. La toracotomía se reserva para los
casos en que existan lesiones tratables en el tórax, como un hemotórax masivo o
la sospecha de lesiones cardiacas. También es útil en casos de roturas del
hemidiafragma derecho, donde el hígado puede dificultar la reparación por vía
abdominal. La videotoracoscopia se ha utilizado para la confirmación
diagnóstica en pacientes estables, y en manos experimentadas puede ser también
terapéutica<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0225"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">45</span></sup></a>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><b><u><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Traumatismos esofágicos</span></u></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">En los TT con afectación esofágica son muy raros y la
mayoría de las veces son secundarios a lesiones penetrantes, siendo el cuello
la zona afectada con mayor frecuencia. Los síntomas suelen ser inespecíficos
pasando, en ocasiones, desapercibidos. El dolor, siempre presente, puede no
aparecer hasta unas horas después de que se produce la lesión. Otras
manifestaciones clínicas como disnea, tos y hematemesis pueden confundirse en
el seno de un politraumatismo. La radiografía simple puede ser normal o hallar
un enfisema mediastínico y cervical. Una TAC helicoidal es más específica para
detectar el enfisema mediastínico y se puede completar con la administración
oral de contraste hidrosoluble. El esofagograma es la prueba diagnóstica de
elección si hay una alta sospecha de perforación. La endoscopia digestiva sólo
está indicada si hay dudas diagnósticas.</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">El tratamiento quirúrgico dentro de las primeras 24
horas después de la perforación es la mejor opción. En estos casos, la
mortalidad media es del 20%, ascendiendo, de lo contrario, a más del 60%. La cirugía
consiste en un amplio desbridamiento y el cierre primario en dos capas, mucosa
y muscular, cubierto con un injerto bien vascularizado (pleura, músculo
intercostal, etc.). El reposo esofágico se consigue con una sonda esofágica
aspirativa por encima de la sutura y una sonda percutánea gastro-yeyunal de
doble luz para evitar el vómito y el reflujo gástrico y permitir una
alimentación enteral por el canal yeyunal.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Las perforaciones más evolucionadas se tratan mediante
desbridamiento mediastínico y drenaje o una fistulización dirigida con un tubo
en “T” tipo Kehr. Otra posibilidad es realizar una exclusión esofágica mediante
grapado autómatico con grapas absorbibles en cuello y cardias para reinstaurar
el tránsito a posteriori. En todos los casos debe haber una amplia cobertura
antibiótica<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0230"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">46</span></sup></a>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><b><u><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Cuerpos extraños intratorácicos
secundarios a traumatismos</span></u></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">En un primer momento pueden presentarse cuerpos
extraños impactados en el tórax secundarios al TT. Si son de gran tamaño y si
el paciente se halla en situación de inestabilidad, deben ser extraídos
mediante toracotomía. Si el cuerpo extraño se halla enclavado en alguna de las
partes del tórax y ha pasado el momento agudo, su extracción depende de varios
factores. Si son de gran tamaño, se hallan localizados cerca de estructuras
vitales y ocasionan síntomas es preferible extraerlos mediante toracotomía.
También debe realizarse esta intervención si se hallan en situación
intravascular por la posibilidad de migración<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0260"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">2</span></sup></a>.</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Traumatismos torácicos graves</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">La sistemática ATLS<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0005"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">1</span></sup></a> es referente principal en la
valoración y tratamiento de los politraumatismos. En su protocolo se debe
realizar una revisión primaria, una resucitación de las funciones vitales, una
revisión secundaria y establecer los cuidados definitivos (<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#tbl0020"><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">tabla 4</span></a>).</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><a name="tbl0020"></a><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Tabla 4.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Sistemática ATLS<o:p></o:p></span></i></b></p>
<table border="0" cellpadding="0" class="MsoNormalTable" style="background: #EEEEEE; mso-cellspacing: 1.5pt; mso-padding-alt: 0cm 0cm 0cm 0cm; mso-yfti-tbllook: 1184;">
<tbody><tr style="mso-yfti-firstrow: yes; mso-yfti-irow: 0;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Revisión
primaria</span></i><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"> <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 1;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Control de la vía aérea <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 2;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Control de la respiración <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 3;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Neumotórax a tensión <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 4;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Neumotórax abierto <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 5;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Tórax inestable (flail
chest) <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 6;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Hemotórax masivo <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 7;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Control de la circulación <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 8;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">(Valorar toracotomía de
emergencias) <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 9;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Hemotórax masivo <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 10;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Taponamiento cardiaco <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 11;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Revisión
secundaria (lesiones torácicas que ponen en peligro la vida)</span></i><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"> <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 12;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Neumotórax simple <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 13;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Contusión pulmonar <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 14;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Lesiones traqueobronquiales <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 15;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Lesiones cardiacas cerradas <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 16;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Ruptura traumática de la
aorta <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 17;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Lesiones traumáticas del
diafragma <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 18; mso-yfti-lastrow: yes;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Lesiones que atraviesan el
mediastino <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
</tbody></table>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Fuente:</span></i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"> Committee on Trauma<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0005"><sup><span style="color: #00759b; text-decoration: none; text-underline: none;">1</span></sup></a>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">La revisión primaria debe iniciarse con un </span><i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">control de la vía
aérea</span></i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">, estableciendo la existencia de lesiones
y obstrucción de la misma por cuerpos extraños. Debe examinarse la orofaringe y
comprobar la existencia o no de lesiones laríngeas. En el reconocimiento de
este tipo de lesiones es importante la comprobación de la voz, su calidad y
valorar la presencia de estridor. En los traumatismos cervicotorácicos debe
examinarse cuidadosamente el cuello y la articulación esternoclavicular, dado
que una luxación posterior de la misma puede obstruir la vía aérea.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Otra parte básica de la revisión primaria es la </span><i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">evaluación de la
respiración</span></i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"> que
debe hacerse explorando al paciente (movimientos respiratorios, frecuencia
respiratoria, ritmo, presencia de cianosis) para descartar una situación de
hipoxia.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">El </span><i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">control de la circulación</span></i><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"> se establece, de forma inicial, con la medición
del pulso (frecuencia y regularidad) y la inspección de la circulación
periférica (coloración cutánea y temperatura). Es importante explorar las venas
del cuello para ver si están o no distendidas (si existe hipovolemia y
taponamiento cardiaco o neumotórax a tensión pueden no estar distendidas). Debe
realizarse la medición de la presión sanguínea y la del pulso mediante la
monitorización correspondiente. Los traumatismos por desaceleración súbita y
los centrotorácicos pueden dar lugar a lesiones miocárdicas que originen
arritmias, sobre todo si existe acidosis e hipoxia. Las contracciones
ventriculares prematuras y la actividad eléctrica sin pulso o disociación
electromecánica (ritmo en electrocardiograma pero con ausencia de pulso) pueden
hallarse en el taponamiento cardiaco, un neumotórax hipertensivo, shock
hipovolémico e incluso en una rotura cardiaca<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0005"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">1</span></sup></a>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Complicaciones evolutivas</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Aunque existe una extensa variedad de complicaciones
asociadas a los TT, la insuficiencia respiratoria, la neumonía, el distrés
respiratorio y la infección pleural son los más frecuentes<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0235"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">47</span></sup></a>. Las mismas están relacionadas
directamente con la severidad del traumatismo y la comorbilidad del paciente<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0015"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">3</span></sup></a>. La situación clínica obliga, a veces,
a ingresos en UCI y a VM durante largos periodos, incrementándose el riesgo de
neumonía nosocomial<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0240"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">48</span></sup></a>.</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">El EP puede complicar un hemotórax, producirse por
contaminación bacteriana de un DP o por una infección pulmonar asociada. Su
tratamiento es el DP y, en caso de persistencia y loculación, puede ser
necesario colocar otro e incluso instilar sustancias fibrinolíticas o realizar
una videotoracoscopia o toracotomía y decorticación pleuropulmonar. La
prevención se realiza con una adecuada cobertura antiséptica en el momento de
colocar el DP y la administración profiláctica de antibióticos<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0235"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">47</span></sup></a>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Se han descrito arritmias y defectos de la conducción
cardiaca inmediatamente o tiempo después de un TT cerrado. La fibrilación y el
flúter auricular son las más habituales, describiéndose también taquicardias y
bradicardias. Estas arritmias pueden requerir un tratamiento antiarrítmico
prolongado<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0245"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">49</span></sup></a>. La pericarditis es más frecuente en
las heridas cardiacas, siendo excepcional la forma purulenta.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Secuelas</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Las secuelas son consecuencias tardías e instauradas
de un TT. El fibrotórax secundario a un hemotórax o a un EP puede producir el
atrapamiento del pulmón y la retracción de la pared torácica. La decorticación
está indicada en pacientes jóvenes con disminución de la capacidad respiratoria<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0250"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">50</span></sup></a>.</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Existen algunos pacientes con fracturas esternales en
los que el tratamiento conservador con analgesia y reposo no consigue
consolidar el foco de fractura, acompañándose de dolor e inestabilidad, por lo
que resulta necesaria la intervención quirúrgica para su estabilización<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0005"><sup><span style="color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; text-decoration: none; text-underline: none;">1</span></sup></a>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">El dolor residual, muchas veces como consecuencia de
unas FC, es una secuela frecuente que puede ocasionar un gran disconfort y la
necesidad de tratamiento en unidades especializadas en dolor crónico.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Recomendaciones (<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#tbl0025"><span style="color: #00759b; font-weight: normal; text-decoration: none; text-underline: none;">tabla 5</span></a>)<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0255"><sup><span style="color: #00759b; font-weight: normal; text-decoration: none; text-underline: none;">51</span></sup></a>Fracturas costales</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l7 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">La
radiografía simple de tórax debe realizarse, de forma rutinaria, para confirmar
la sospecha clínica. En el caso de FC múltiples y en TT de elevada energía, el
uso de la TAC está justificado para determinar la presencia y gravedad de
lesiones asociadas (GR2).</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l7 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Se
recomienda ingreso hospitalario si se fracturan tres o más arcos costales, en
el caso de fractura del primero o segundo arco costal, si hay lesiones y
complicaciones asociadas graves y en casos de comorbilidad importante,
especialmente en pacientes ancianos (GR3).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l7 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Es
recomendable la vigilancia en UCI de pacientes con FC múltiples y comorbilidad
grave (GR3).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l7 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">En los
casos de FC de los dos primeros arcos se requiere la exploración física y los
estudios que descarten lesiones vasculares o nerviosas asociadas (GR4).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l7 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">La
analgesia epidural es superior a la infusión intravenosa de opiáceos en el
control del dolor en los pacientes con FC múltiples o bilaterales (GR5).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l7 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Se
recomienda una pauta de fisioterapia respiratoria para todos los pacientes con
FC (Consenso de expertos).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l7 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">En las
FC bajas debe descartarse la presencia de lesiones abdominales (Consenso de
expertos).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><a name="tbl0025"></a><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><o:p> </o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Tabla 5. <b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;">Clasificación de las recomendaciones y
calidad de evidencia científica según el sistema GRADE</i></b><a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#bib0255"><sup><span style="color: #00759b; text-decoration: none; text-underline: none;">51</span></sup></a><o:p></o:p></span></p>
<table border="0" cellpadding="0" class="MsoNormalTable" style="background: #EEEEEE; mso-cellspacing: 1.5pt; mso-padding-alt: 0cm 0cm 0cm 0cm; mso-yfti-tbllook: 1184;">
<thead>
<tr style="mso-yfti-firstrow: yes; mso-yfti-irow: 0;">
<td style="border-bottom: solid black 1.5pt; border: none; padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Grado de
recomendación <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.5pt; border: none; padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Calidad
de evidencia <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="background: white; border-bottom: solid black 1.5pt; border: none; padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Implicaciones <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
</thead>
<tbody><tr style="mso-yfti-irow: 1;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">1. Recomendación consistente<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#tblfn0035"><sup><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; padding: 0cm; text-decoration: none; text-underline: none;">a</span></sup></a> Calidad de evidencia alta <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">ECA bien realizados o
excepcionalmente EO bien realizados <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Aplicarse en la mayoría de los
pacientes en la mayoría de las circunstancias <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 2;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">2. Recomendación consistente<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#tblfn0035"><sup><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; padding: 0cm; text-decoration: none; text-underline: none;">a</span></sup></a> Calidad de evidencia
moderada <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">ECA con limitaciones o EO bien
realizados con efectos importantes <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Aplicarse en la mayoría de los
pacientes en la mayoría de las circunstancias <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 3;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">3. Recomendación consistente<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#tblfn0035"><sup><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; padding: 0cm; text-decoration: none; text-underline: none;">a</span></sup></a> Calidad de evidencia baja <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Evidencia para al menos un
resultado importante de EO o ECR con defectos mayores importantes o evidencia
indirecta <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Puede cambiar cuando se disponga
la evidencia <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 4;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">4. Recomendación consistente<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#tblfn0035"><sup><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; padding: 0cm; text-decoration: none; text-underline: none;">a</span></sup></a> Calidad de evidencia muy
baja <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Evidencia para al menos un
resultado importante de observaciones clínicas no sistemáticas o evidencia
muy indirecta <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Puede cambiar cuando se disponga
de evidencia mayor <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 5;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">5. Recomendación débil<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#tblfn0040"><sup><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; padding: 0cm; text-decoration: none; text-underline: none;">b</span></sup></a> Calidad de evidencia
moderada <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">ECA bien realizados o
excepcionalmente EO bien realizados <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Puede diferir dependiendo de las
circunstancias o de los pacientes <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 6;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">6. Recomendación débil<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#tblfn0040"><sup><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; padding: 0cm; text-decoration: none; text-underline: none;">b</span></sup></a> Calidad de evidencia
moderada <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">ECA con limitaciones o EO bien
realizados con efectos importantes <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Otras alternativas pueden ser
mejores para algunos pacientes en ciertas circunstancias <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 7;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">7. Recomendación débil<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#tblfn0045"><sup><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; padding: 0cm; text-decoration: none; text-underline: none;">c</span></sup></a> Calidad de evidencia baja <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Evidencia para al menos un
resultado importante de EO o ECR con defectos mayores importantes o evidencia
indirecta <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Otras alternativas pueden ser
igualmente razonables <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 8; mso-yfti-lastrow: yes;">
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">8. Recomendación débil<a href="https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-diagnostico-tratamiento-traumatismos-articulo-S0300289610002929#tblfn0050"><sup><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #00759b; font-family: "inherit","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; padding: 0cm; text-decoration: none; text-underline: none;">d</span></sup></a> Calidad de evidencia muy
baja <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Evidencia para al menos un
resultado importante de observaciones clínicas no sistemáticas o evidencia
muy indirecta <o:p></o:p></span></p>
</td>
<td style="padding: 0cm 3.75pt 0cm 3.75pt;" valign="bottom">
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;">Otras alternativas pueden ser
igualmente razonables <o:p></o:p></span></p>
</td>
</tr>
</tbody></table>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">ECA: estudios
controlados aleatorizados; EO: estudios observacionales.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><a name="tblfn0035"></a><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">a Los beneficios
claramente superan los inconvenientes o viceversa.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><a name="tblfn0040"></a><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">b Los beneficios están
equilibrados con los inconvenientes.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><a name="tblfn0045"></a><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">c Incertidumbre en la
estimación de los beneficios o inconvenientes, los beneficios pueden estar
equilibrados con los inconvenientes.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><a name="tblfn0050"></a><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">d Mayor incertidumbre
en la estimación de los beneficios o inconvenientes, los beneficios pueden
estar equilibrados o no con los inconvenientes.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><o:p> </o:p></span></b></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Tórax inestable (flail
chest)</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l6 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Se
recomienda monitorización, estudios radiológicos y control de la gasometría
arterial en los pacientes con tórax inestable que no precisan intubación
inmediata (Consenso de expertos).</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l6 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">La VM
no invasiva es una alternativa a la intubación en los pacientes con tórax
inestable que desarrollan insuficiencia respiratoria y no tienen lesiones
pulmonares o en otros órganos que indiquen una intubación orotraqueal y VM
(GR5).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l6 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">En
general, sólo se recomienda la fijación quirúrgica en casos en los que la única
causa de mantenimiento de la VM sea el tórax inestable, cuando hay que realizar
una toracotomía por otras causas o cuando existe una toracoplastia traumática
(GR3).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><o:p> </o:p></span></b></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Lesiones pulmonares
traumáticas</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l1 level1 lfo3; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Se
recomienda el ingreso hospitalario de todos los pacientes afectos de una
contusión pulmonar y su tratamiento con medidas generales, restricción hídrica
y fisioterapia respiratoria (GR3).</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l1 level1 lfo3; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">La
sutura simple es la mejor opción quirúrgica en las laceraciones pulmonares,
procurando evitar las resecciones mayores, salvo en casos de estallido pulmonar
masivo (GR4).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l1 level1 lfo3; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">El
tratamiento del hematoma pulmonar no complicado es la observación (GR4).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><o:p> </o:p></span></b></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Neumotórax traumático</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l2 level1 lfo4; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">El
neumotórax traumático se trata, salvo en casos de neumotórax mínimos, con DP.
Los casos de neumotórax a tensión y neumotórax abierto constituyen urgencias
quirúrgicas inmediatas (Consenso de expertos).</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l2 level1 lfo4; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">La
indicación quirúrgica del neumotórax traumático simple se limita a los casos de
fugas aéreas mantenidas y cuando hay falta de expansión pulmonar (Consenso de
expertos).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><o:p> </o:p></span></b></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Hemotórax traumático</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l3 level1 lfo5; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Se
recomienda cirugía urgente tras una valoración que incluya la edad,
comorbilidad y alteraciones de la coagulación, considerando que es un hemotórax
con posible indicación quirúrgica en los siguientes casos:</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l3 level2 lfo5; tab-stops: list 72.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Courier New"; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Courier New"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><span style="mso-list: Ignore;">o<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">- </span></b><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Pacientes en shock hipovolémico o con inestabilidad
hemodinámica y sospecha de una lesión intratorácica grave (Consenso de
expertos).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l3 level2 lfo5; tab-stops: list 72.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Courier New"; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Courier New"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><span style="mso-list: Ignore;">o<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">-</span></b><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"> Sangrado persistente tras un volumen inicial de
sangre drenado de 1.000 cc (GR3).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l3 level2 lfo5; tab-stops: list 72.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Courier New"; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Courier New"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><span style="mso-list: Ignore;">o<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">-</span></b><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"> Sangrado mayor de 250ml/h en las tres primeras horas
(GR3).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l3 level2 lfo5; tab-stops: list 72.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Courier New"; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Courier New"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><span style="mso-list: Ignore;">o<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">-</span></b><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"> Sospecha de lesión intratorácica grave (Consenso de
expertos).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l3 level1 lfo5; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">La
videotoracoscopia debe reservarse para pacientes con hemotórax persistente con
estabilidad hemodinámica (GR4).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l3 level1 lfo5; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">La
videotoracoscopia está indicada en casos de hemotórax retenido, sobre todo si
han fracasado el DP y la fibrinolisis endopleural (Consenso de expertos).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><o:p> </o:p></span></b></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Roturas de la vía
aérea</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l5 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Ante la
sospecha o diagnóstico de rotura traqueobronquial, la prioridad es asegurar la
vía aérea y la oxigenación del paciente (Consenso de expertos).</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l5 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Las
bases del diagnóstico deben ser la exploración física y la radiografía simple
de tórax, reservando la TAC para lesiones dudosas de evolución tórpida (GR3).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l5 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">En
casos de enfisema subcutáneo importante, insuficiencia respiratoria y
neumotórax tratado con DP en el que hay ausencia de expansión pulmonar, hay que
descartar de forma inmediata una rotura de la vía aérea principal (Consenso de
expertos).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l5 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Ante la
sospecha de rotura traqueobronquial, debe realizarse una broncoscopia. Los
pacientes con rotura confirmada de la vía aérea e insuficiencia respiratoria
deben ser tratados quirúrgicamente lo antes posible (Consenso de expertos).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l5 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">El
tratamiento conservador puede ser una alternativa en pequeñas lesiones,
generalmente iatrogénicas que no tengan repercusión clínica ni lesiones
asociadas de otros órganos intratorácicos (GR4).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><o:p> </o:p></span></b></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Traumatismos cardiacos
y de los grandes vasos mediastínicos</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l4 level1 lfo7; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">La
contusión miocárdica se diagnostica correctamente mediante la determinación de
las enzimas CK-MB y la troponina I. Salvo complicaciones, no requiere
tratamiento específico (GR3).</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l4 level1 lfo7; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">El
taponamiento cardiaco secundario a una herida por arma blanca se debe
intervenir como una urgencia inmediata. La pericardiocentesis sólo debe
realizarse como medida transitoria a la espera de la cirugía (GR6).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l4 level1 lfo7; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Las
roturas de la aorta torácica descendente pueden ser tratadas mediante
endoprótesis vasculares que presentan menor posibilidad de lesiones isquémicas
medulares (GR3).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><o:p> </o:p></span></b></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><b><span style="border: none windowtext 1.0pt; color: #323232; font-family: "inherit","serif"; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Complicaciones
evolutivas y secuelas</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l0 level1 lfo8; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Se
recomienda cobertura antiséptica en el momento de colocar un DP, así como la
administración profiláctica de antibióticos para prevenir la formación de EP
(GR2).</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES;"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l0 level1 lfo8; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">La
decorticación pleural está indicada en pacientes jóvenes con disminución de la
capacidad respiratoria a consecuencia de un fibrotórax postraumático (GR3).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l0 level1 lfo8; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">En
fracturas esternales no consolidadas que se acompañan de dolor e inestabilidad
está indicado el tratamiento quirúrgico (GR3).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-list: l0 level1 lfo8; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;"><!--[if !supportLists]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><!--[endif]--><span style="border: none windowtext 1.0pt; font-family: "Times New Roman","serif"; mso-border-alt: none windowtext 0cm; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: ES; padding: 0cm;">Se
recomienda el tratamiento en unidades especializadas en dolor crónico en
aquellos pacientes con dolor residual por TT (GR4).<o:p></o:p></span></p><br /></span></div><div class="elsevierItemAfiliacion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elsevierItemAfiliacionCentro" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elsevierItemBibliografiaTitulo" style="border: 0px; color: #737373; font-size: 16px; font-stretch: inherit; font-variant-east-asian: inherit; font-variant-numeric: inherit; line-height: inherit; margin: 30px 0px; padding: 0px; text-transform: uppercase; vertical-align: baseline;">BIBLIOGRAFÍA</div><div class="elsevierItemBibliografiaSeccion" style="border: 0px; color: #737373; font-stretch: inherit; font-variant-east-asian: inherit; font-variant-numeric: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a name="bibs0005" style="border: 0px; color: #00487a; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"></a><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0005" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[1]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support. American College of Surgeons. 7th ed.. Chicago: Saint Clair St; 2004.</div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0260" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[2]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">L.C. Losso, M.C. Ghefter.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Penetrating thoracic trauma.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostLibroEditado" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Pearson's Thoracic & Esophageal Surgery, 3th ed., pp. 1777-1786</div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0015" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[3]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">J. Freixinet, J. Beltrán, P. Rodríguez, G. Juliá, M. Hussein, R. Gil, <i>et al</i>.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Indicadores de gravedad en los traumatismos torácicos.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Arch Bronconeumol., 44 (2008), pp. 257-262<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18448017" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0020" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[4]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">M. Sirmali, H. Turut, S. Topcu, E. Gulham, U. Yazici, S. Kaya, <i>et al</i>.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity, mortality and management.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Eur J Cardiothorac Surg., 24 (2003), pp. 133-138<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12853057" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0025" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[5]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">S.T. Liman, A. Kuzucu, A.I. Tastepe, G.N. Ulasan, S. Topcu.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Chest injury due to blunt trauma.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Eur J Cardiothorac Surg., 23 (2003), pp. 374-378<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12614809" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0030" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[6]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">B.T. Flagel, F.A. Luchette, R.L. Reed, T.J. Esposito, K.A. Davis, J.M. Santaniello, <i>et al</i>.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Half-a-dozen ribs: the breakpoint for mortality.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Surgery., 138 (2005), pp. 717-723<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="http://dx.doi.org/10.1016/j.surg.2005.07.022" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1016/j.surg.2005.07.022</a></span> | <span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16269301" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0035" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[7]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">L. Omert, W.W. Yeaney, J. Protetch.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Efficacy of thoracic computerized tomography in blunt chest trauma.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Am Surg., 67 (2001), pp. 660-664<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11450784" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0040" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[8]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">M.R. Moon, F.A. Luchette, S.W. Gibson, J. Crews, G. Sudarshan, J.M. Hurst, <i>et al</i>.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Prospective, randomized comparison of epidural versus parenteral opioid analgesia in thoracic trauma.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Ann Surg, 229 (1999), pp. 684-691<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10235527" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0045" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[9]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">E.M. Bulger, T. Edwards, P. Klotz, G.J. Jurkovich.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Epidural analgesia improves outcome after multiple rib fractures.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Surgery., 136 (2004), pp. 426-430<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="http://dx.doi.org/10.1016/j.surg.2004.05.019" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1016/j.surg.2004.05.019</a></span> | <span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15300210" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0050" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[10]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">D.A. Ullman, J.B. Fortune, B.B. Greenhouse, R.E. Wimpy, T.M. Kennedy.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">The treatment of patients with multiple rib fractures using continuous thoracic epidural narcotic infusion.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Reg Anesth., 14 (1989), pp. 43-47<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2486586" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0055" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[11]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">F.M. Carrier, A.F. Turgeon, P.C. Nicole, C.A. Trépanier, D.A. Fergusson, D. Thauvette, <i>et al</i>.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Effect of epidural analgesia in patients with traumatic rib fractures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Can J Anaesth., 56 (2009), pp. 230-242<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="http://dx.doi.org/10.1007/s12630-009-9052-7" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1007/s12630-009-9052-7</a></span> | <span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19247744" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0060" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[12]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">A.N. Kieninger, H.A. Bair, P.J. Bendick, G.A. Howells.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Epidural versus intravenous pain control in elderly patients with rib fractures.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Am J Surg., 189 (2005), pp. 327-330<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2004.11.022" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2004.11.022</a></span> | <span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15792761" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0065" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[13]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">G.C. Velmahos, P. Vassiliu, L.S. Chan, J.A. Murray, T.V. Berne, D. Demetriades.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Influence of flail chest on outcome among patients with severe thoracic cage trauma.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Int Surg., 87 (2002), pp. 240-244<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12575808" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0070" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[14]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">M. Gunduz, H. Unlugenc, M. Ozalevli, K. Inanoglu, H. Akman.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">A comparative study of continuous positive airway pressure (CPAP) and intermittent positive pressure ventilation (IPPV) in patients with flail chest.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Emerg Med J., 22 (2005), pp. 325-329<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="http://dx.doi.org/10.1136/emj.2004.019786" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1136/emj.2004.019786</a></span> | <span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15843697" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0075" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[15]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">A. Granetzny, M.A. El-Aal, E. Emam, A. Shalaby, A. Boseila.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Surgical versus conservative treatment of flail chest.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Evaluation of the pulmonary status. Interac Cardiovasc & Thorac Surg., 4 (2005), pp. 583-587</div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0080" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[16]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">D. Lardinois, T. Krueger, M. Dusmet, N. Ghisletta, M. Gugger, H.B. Ris.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Pulmonary function testing after operative stabilization of the chest wall for flail chest.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Eur J Cardiothorac Surg., 20 (2001), pp. 496-501<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11509269" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0085" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[17]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">H. Tanaka, T. Yukioka, Y. Yamaguti, S. Shimizu, H. Goto, H. Matsuda, <i>et al</i>.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Surgical stabilization or internal pneumatic stabilization? A prospective randomized study of management of severe flail chest patients.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">J Trauma., 52 (2002), pp. 727-732<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11956391" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0090" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[18]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">J. Huh, M.J. Wall Jr., A.L. Estrera, E.R. Soltero, K.L. Mattox.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Surgical management of traumatic pulmonary injury.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Am J Surg., 186 (2003), pp. 620-624<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14672768" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0095" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[19]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">R. Karmy-Jones, G.J. Jurkovich, D.V. Shatz, S. Brundage, M.J. Wall Jr., <i>et al</i>.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Management of traumatic lung injury: a Western Trauma Association Multicenter review.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">J Trauma., 51 (2001), pp. 1049-1053<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11740249" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0100" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[20]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">C. Cothren, E.E. Moore, W.L. Biffl, R.J. Franciose, P.J. Offner, J.M. Burch.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Lung-sparing techniques are associated with improved outcome compared with anatomic resection for severe lung injuries.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">J Trauma., 53 (2002), pp. 483-487<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="http://dx.doi.org/10.1097/01.TA.0000025399.13825.35" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1097/01.TA.0000025399.13825.35</a></span> | <span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12352485" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0105" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[21]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">D.L. Miller, K.A. Mansour.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Blunt traumatic lung injuries.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Thorac Surg Clin., 17 (2007), pp. 57-61<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="http://dx.doi.org/10.1016/j.thorsurg.2007.03.017" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1016/j.thorsurg.2007.03.017</a></span> | <span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17650697" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0110" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[22]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">J.P. Sutyak, C.D. Wohltmann, J. Larson.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Pulmonary contusions and critical care management in thoracic trauma.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Thorac Surg Clin., 17 (2007), pp. 11-23<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="http://dx.doi.org/10.1016/j.thorsurg.2007.02.001" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1016/j.thorsurg.2007.02.001</a></span> | <span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17650693" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0115" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[23]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">F.S. Gayzik, R.S. Martin, H.C. Gabler, J.J. Hoth, S.M. Duma, J.W. Meredith, <i>et al</i>.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Characterization of crash-induced thoracic loading resulting in pulmonary contusion.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">J Trauma., 66 (2009), pp. 840-849<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="http://dx.doi.org/10.1097/TA.0b013e318186251e" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1097/TA.0b013e318186251e</a></span> | <span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19276763" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0120" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[24]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">G. Johnson.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Traumatic pneumothorax: is a chest drain always necessary?.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">J Accid Emerg Med., 13 (1996), pp. 173-174<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8733651" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0125" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[25]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">C.R. Schermer, B.D. Matteson, G.B. Demarest 3rd, R.M. Albrecht, V.H. Davis.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">A prospective evaluation of video-assisted thoracic surgery for persistent air leak due to trauma.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Am J Surg., 177 (1999), pp. 480-484<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10414698" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0130" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[26]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">R.M. Shorr, M. Crittenden, M. Indeck, S.L. Hartunian, A. Rodriguez.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Blunt thoracic trauma: Analysis of 515 patients.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Ann Surg., 206 (1987), pp. 200-205<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3606246" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0135" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[27]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">F. Bokhari, S. Brakenridge, K. Nagy, R. Roberts, R. Smith, K. Joseph, <i>et al</i>.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Prospective evaluation of the sensitivity of physical examination in chest trauma.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">J Trauma., 53 (2002), pp. 1135-1138<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="http://dx.doi.org/10.1097/01.TA.0000033748.65011.23" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1097/01.TA.0000033748.65011.23</a></span> | <span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12478040" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0140" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[28]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">K. McEwan, P. Thompson.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Ultrasound to detect haemothorax after chest injury.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Emerg Med J., 24 (2007), pp. 581-582<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="http://dx.doi.org/10.1136/emj.2007.051334" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1136/emj.2007.051334</a></span> | <span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17652688" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0145" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[29]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">D.M. Meyer.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Hemothorax related to trauma.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Thorac Surg Clin., 17 (2007), pp. 47-55<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="http://dx.doi.org/10.1016/j.thorsurg.2007.02.006" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1016/j.thorsurg.2007.02.006</a></span> | <span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17650696" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0150" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[30]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">A.V. Manlulu, T.W. Lee, K.H. Thung, R. Wong, A.P. Yim.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Current indications and results of VATS in the evaluation and management of hemodynamically stable thoracic injuries.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Eur J Cardiothorac Surg., 25 (2004), pp. 1048-1053<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="http://dx.doi.org/10.1016/j.ejcts.2004.02.017" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1016/j.ejcts.2004.02.017</a></span> | <span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15145008" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0155" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[31]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">P.H. Navsaria, R.J. Vogel, A.J. Nicol.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Thoracoscopic evacuation of retained posttraumatic hemothorax.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Ann Thorac Surg., 78 (2004), pp. 282-285<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="http://dx.doi.org/10.1016/j.athoracsur.2003.11.029" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1016/j.athoracsur.2003.11.029</a></span> | <span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15223444" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0160" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[32]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">E. Apostolakis, K. Akinosoglou, E. Koletsis, D. Dougenis.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Traumatic chylothorax following blunt thoracic trauma: two conservatively treated cases.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">J Card Surg., 24 (2009), pp. 22222</div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0165" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[33]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">T. Schneider, K. Volz, H. Dienemann, H. Hoffmann.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Incidence and treatment modalities of tracheobronchial injuries in Germany.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Interact Cardiovasc Thorac Surg., 8 (2009), pp. 516-571</div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0170" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[34]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">A. Gómez-Caro, P. Ausín, F.J. Moradiellos, V. Díaz-Hellín, E. Larrú, J.A. Pérez, <i>et al</i>.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Role of conservative medical management of tracheobronchial injuries.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">J Trauma., 61 (2006), pp. 1426-1434<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="http://dx.doi.org/10.1097/01.ta.0000196801.52594.b5" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1097/01.ta.0000196801.52594.b5</a></span> | <span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17159686" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0175" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[35]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">M. Scaglione, S. Romano, A. Pinto, A. Sparano, M. Scialpi, A. Rotondo.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Acute tracheobronchial injuries: Impact of imaging on diagnosis and management implications.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Eur J Radiol., 59 (2006), pp. 336-343<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrad.2006.04.026" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrad.2006.04.026</a></span> | <span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16782296" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0180" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[36]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">J.D. Richardson.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Outcome of tracheobronchial injuries: a long-term perspective.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">J Trauma., 56 (2004), pp. 30-36<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="http://dx.doi.org/10.1097/01.TA.0000108631.72315.78" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1097/01.TA.0000108631.72315.78</a></span> | <span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14749562" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0185" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[37]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">J.R. Echevarria, A. San Roman.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Evaluación y tratamiento de los traumatismos cardiacos.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Rev Esp Cardiol., 53 (2000), pp. 727-735<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10816176" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0190" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[38]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">J.P. Bertinchant, A. Polge, D. Mohty, R. Nguyen-Ngoc-Lam, J. Estorc, R. Cohendy, <i>et al</i>.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Evaluation of incidence, clinical significance, and prognostic value of circulating cardiac troponin I and T elevation in hemodinamically stable patients with suspected myocardial contusion after blunt chest trauma.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">J Trauma., 48 (2000), pp. 924-931<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10823538" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0195" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[39]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">M. Pepi, M. Muratori.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Echocardiography in the diagnosis and management of pericardial disease.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">J Cardiovasc Med., 7 (2006), pp. 533-544</div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0200" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[40]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">J.A. Asensio, G. O'Shanahan, P. Petrone, D. Costa, A. Robin-Lersundi, B.J. Kimbrell.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Toracotomía de emergencia: una evaluación crítica de la técnica.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Cir Esp., 75 (2004), pp. 171-178</div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0205" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[41]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">J. Sagristá.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Diagnóstico y guía terapéutica del paciente con taponamiento pericárdico o constricción pericárdica.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Rev Esp Cardiol., 56 (2003), pp. 195-205<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12605766" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0210" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[42]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Dyer Ds, E.E. Moore, D.N. Tike, R.C. McIntyre, S.M. Bernstein, J.D. Durham, <i>et al</i>.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Thoracic aortic injury: how predictive is mechanism and is chest computed tomography a reliable screening tool? A prospective study of 1561 patients.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">J Trauma., 48 (2000), pp. 673-683<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10780601" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0215" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[43]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">E. Sarantis Xenos, D.J. Minion, D.L. Davenport, O. Hamdallah, N.N. Abedi, E.E. Sorial, <i>et al</i>.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Endovascular versus open repair for descending thoracic aortic rupture: institutional experience and meta-analysis.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Eur J Cardio-thorac Surg., 35 (2009), pp. 282-286</div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0220" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[44]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">M. Williams, A.M. Carlin, J.G. Tyburski, J.M. Blocksom, E.H. Harvey, C.P. Steffes, R.F. Wilson.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Predictors of mortality in patients with traumatic diaphragmatic rupture and associated thoracic and/or abdominal injuries.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Am Surg., 70 (2004), pp. 157-162<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15011920" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0225" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[45]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">R.K. Freeman, G. Al-Dossari, K.A. Hutcheson, L. Huber, M.E. Jessen, D.M. Meyer, M.A. Wait, J.M. DiMaio.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Indications for using video-assisted thoracoscopic surgery to diagnose diaphragmatic injuries after penetrating chest trauma.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Ann Thorac Surg., 72 (2001), pp. 342-347<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11515863" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0230" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[46]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">S.B. Johnson.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Esophageal Trauma.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Semin Thorac Cardiovasc Surg., 20 (2008), pp. 46-51<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="http://dx.doi.org/10.1053/j.semtcvs.2007.11.004" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1053/j.semtcvs.2007.11.004</a></span> | <span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18420126" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0235" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[47]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">A. Sanabria, E. Valdivieso, G. Gómez, G. Echeverry.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Prophylactic antibiotics in chest trauma: a meta-analysis of high-quality studies.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">World J Surg., 30 (2006), pp. 1343-1347</div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0240" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[48]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">R.M. Stewart, M.G. Corneille.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Common complications following thoracic trauma: their prevention and treatment.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Semin Thorac Cardiovasc Surg., 20 (2008), pp. 69-71<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="http://dx.doi.org/10.1053/j.semtcvs.2008.01.006" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1053/j.semtcvs.2008.01.006</a></span> | <span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18420130" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0245" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[49]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">S.G. Sakka, E. Huettemann, W. Giebe.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Late cardiac arrhythmias after blunt chest trauma.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Intensive Care Med., 26 (2000), pp. 792-795<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10945399" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0250" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[50]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">T.F. Molnar, J. Hasse, K. Jeyasingham.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Changing dogmas: history of development modalities of traumatic pneumothorax, hemothorax and postraumatic empyema thoracis.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Ann Thorac Surg., 77 (2004), pp. 372-378<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14726106" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div><div class="elSevierItembibliografiaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 10px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a class="ancla" name="bib0255" style="border: 0px; float: left; font-family: inherit; font-size: 18px; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">[51]</a><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferencia" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItembibliografiaReferenciaReferenciaContribucion" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaContribucionAutores " style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">H.J. Schünemann, R. Jaeschke, D.J. Cook, W.F. Bria, A.A. El Solh, A. Ernst, <i>et al</i>.</div><div class="elSevierItemReferenciaContribucionTitulo" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">An official ATS statement: grading the quality of evidence and strength of recommendations in ATS guidelines and recommendations.</div></div><div class="elSevierItemReferenciaHost" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><div class="elSevierItemReferenciaHostRevista" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Am J Respir Crit Care Med., 174 (2006), pp. 605-614<div class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLinks" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200602-197ST" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200602-197ST</a></span> | <span class="elSevierItemReferenciaHostRevistaLink" style="border: 0px; font: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16931644" rel="noopener noreferrer" style="border: 0px; color: black; float: none; font-family: inherit; font-stretch: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: none medium; padding: 0px; text-decoration-line: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Medline</a></span></div></div></div></div></div></div></span></div></div></div></section>Dr Carlos Alviahttp://www.blogger.com/profile/02729778481176096731noreply@blogger.com0